お申込み年月日 年 月 株式会社イージェーワークス infoPepper インターネットサービス カスタマーサポート 日 ドメイン指定事業者変更申込書 株式会社イージェーワークスの「infoPepper インターネットサービス契約約款」及び「個人情報のお取り扱いについて」に同意の上、下記の通り申し込みます。 弊社サービスは、「infoPepper インターネットサービス契約約款」に基づいて提供しております。 「infoPepper インターネットサービス契約約款」の詳細は http://www.pep.ne.jp/service/yakkan.html をご確認ください。 ご契約者情報 ご契約者様の情報をご記入ください。 会員番号 フリガナ フリガナ ご契約者名 ㊞ ご担当者名 フリガナ ご登録住所 〒 ご登録電話番号 （ ビル・マンション名 ） ご利用の接続サービス － （ 日中連絡先 ） － ご利用の固定 IP オプションサービス（接続サービス）名をご記入ください。 サービス名 指定事業者変更情報 指定事業者を変更する独自ドメイン名と指定事業者変更の内容をご記入ください。 ドメイン名 □ 指定事業者を 他社 から infoPepper に変更 変更内容 □ 指定事業者を infoPepper から 他社 に変更 ⇒以下、指定事業者名および変更依頼日をご記入ください。 年 変更依頼日 指定事業者名 独自ドメイン契約者情報 月 日 指定事業者の変更を行うドメインのご契約情報をご記入ください。 法人の場合は登記簿上の正式な情報、個人の場合は戸籍上の正式な情報をご記入ください。 契約者情報 □ ご契約者情報と同じ □ その他(以下をご記入ください) フリガナ ご契約者名 フリガナ 住所 ビル・マンション名 〒 ネームサーバ登録希望日 ネームサーバ登録の反映希望日をご記入ください。 年 反映希望日 登録者番号 月 日 ※弊社営業日（平日のみ）の日付けをご記入ください。 取得済みの汎用 JP ドメインに割り振られている登録者番号をご記入ください。 汎用 JP ドメインの指定事業者変更を行う場合は必須でご記入ください。 登録番号がご不明な場合は、現在の指定事業者様へご確認の上ご記入ください。 登録者番号 REG － － － 1/2 株式会社イージェーワークス infoPepper インターネットサービス ドメイン指定事業者変更申込書 #0002 20151027 申込書が複数枚に分かれている為、「ご契約者名」および「ご連絡先」をご記入ください。 ご契約者名 （ ご連絡先 ） 株式会社イージェーワークス infoPepper インターネットサービス カスタマーサポート － ドメイン指定事業者変更申込書 [*]印は必須項目となりますので必ずご記入ください。 公開連絡窓口情報 取得済みの 汎用 JP ドメイン の指定事業者を 他社 から infoPepper に変更する場合は、ご記入ください。 担当者名 / * 担当者名英文表記 （Last , First） * 部署名 肩書 部署名英文表記 （Division） 肩書英文表記 （Title） 電話番号 * （ ） － FAX 番号 （ ） － E-Mail * フリガナ ビル・マンション名 〒 住所 JPNIC ハンドル DNS ご利用情報 指定事業者を 他社 から infoPepper に変更する場合は、ご記入ください。 □ infoPepper の DNS（プライマリ・セカンダリ）を利用する。 DNS ご利用形態 ⇒別途、 『DNS サービス（追加・変更・削除）申込書』 をご記入ください。 □ お客様の DNS（プライマリ）を利用する。 ⇒以下お客様のプライマリ DNS 情報をご記入ください。 DNS サーバ名 IP アドレス DNS サーバ名 IP アドレス プライマリ DNS 情報 セカンダリ DNS 情報 記入内容に不備があった場合、お手続きに時間がかかる場合や、ご返送させていただくことがございます。予めご了承ください。 なお、本状をお送りいただきまして、2 週間以内に弊社より何のご連絡もなき場合、お手数ではございますが、下記お問い合せ窓口までご連絡ください。 郵送先 〒222-0033 横浜市港北区新横浜 3-1-9 13F 株式会社イージェーワークス infoPepper インターネットサービス カスタマーサポート 行 FAX ０４５-４７２-２７７７ お電話でのお問い合わせ フリーダイヤル 0120-355610 10:00～19:00 （土日祝日休） 携帯電話・PHS からもご利用できます 受付 処理 検査 2/2 株式会社イージェーワークス infoPepper インターネットサービス ドメイン指定事業者変更申込書 #0002 20151027
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