申請年月日年月株式会社イージェーワークスリムネットカスタマーサポート日リムネット契約形態変更申込書（法人→個人）株式会社イージェーワークスの定める「リムネット会員規約」及び「リムネット iPass ローミング規約」及び「個人情報のお取り扱いについて」に同意の上、下記の通り申し込みます。弊社サービスは、リムネット会員規約及びリムネット iPass ローミング規約に基づいて提供しております。規約の詳細は以下をご確認ください。リムネット会員規約 http://www.rim.or.jp/support/rules/dialup/index.html iPass ローミング規約 http://www.rim.or.jp/support/rules/roaming/index.html 法人ご契約情報ご契約者様の情報をご記入ください。会員番号フリガナフリガナご契約者名ご登録電話番号（ご登録住所フリガナ〒ご契約者情報）－日中連絡先番号（）－ビル・マンション名ご登録いただくご契約者様の情報をご記入ください。西暦生年月日ご担当者名㊞年月日ご契約者氏名 □ 男性性別フリガナ㊞ご担当者名 □ 女性フリガナ ※法人の場合ご登録電話番号（）－ FAX 番号日中連絡先番号（）－ ※ 平日ご連絡のとれる番号をご記入ください。ご登録住所フリガナ〒基本コース（）－ビル・マンション名基本コースを変更する場合は下記から選択してください。契約変更有無 □ 変更無しご利用料金のお支払方法お支払方法 □ 200 円コースに変更するご希望の支払い方法欄内の□へのチェックチェックを入れてください。 □ 口座振替を希望する ※ ※ ※ ※ □ クレジットカード決済を希望する ※ ご契約者ご本人名義のクレジットカードに限ります。 □VISA カード会社 □ 1800 円コースに変更する □Master Card カード番号ご契約者ご本人名義の口座に限ります。後日郵送の『口座振替依頼書』に必要事項をご記入の上ご返送ください。手続き完了までは弊社指定の請求書に基づきお支払いください。ご利用料金の他に、口座振替手数料(477 円（税抜）/月)が加算されます。 □JCB －有効期限月 / □ダイナース－年 □AMEX －カード名義（FIRST , LAST）【ご注意事項】口座名義、クレジットカード名義は、ご契約者様名義のものに限ります。海外発行のクレジットカードはご利用いただけませんのでご注意ください。口座振替の場合、引き落とし日は毎月 27 日（休日の場合は翌営業日）となります。記入内容に不備があった場合、お手続きに時間がかかる場合や、ご返送させていただくことがございます。予めご了承ください。なお、本状をお送りいただきまして、2 週間以内に弊社より何のご連絡もなき場合、お手数ではございますが、下記お問い合せ窓口までご連絡ください。お電話でのお問い合わせ郵送先〒222-0033 横浜市港北区新横浜 3-1-9 13F 株式会社イージェーワークス Free Dial 0120-678-309 リムネットカスタマーサポート行 10:00～19:00 （土日祝日休） FAX ０４５-４７２-２７７７携帯電話・PHS からもご利用いただけます受付処理検査株式会社イージェーワークス契約形態変更申込書（法人→個人） #0002 20160217