第１号様式（第５条関係） 申請日 平成 年 月 日 杉並区長 宛 平成２７年度 杉並区低炭素化推進機器導入助成金 交付申請書 杉並区低炭素化推進機器導入助成金交付要綱第４条の規定に基づき、必要書類を添付し助成金の 交付申請をします。 （申請者） 機器購入者である区民若しくはこれから区民になる方。（太陽光発電においては電灯契約者であること）または、区内管理組合、区内中 小企業者、社会福祉法人、学校法人、医療法人、町会・自治会、商店街組合等。 ※1 申請者名 法人名 印 （ 〒 － （ － 代 担当者 行 者 所在地 ） 現住所/所在地 連絡先 電話番号 － 連絡先 ※１ 印鑑については、認印可（ゴム印やスタンプ印不可）。設置後提出する「助成金交付請求書」にも同一印を押印してください。 （機器の設置場所など） 設置先住所 （地番でも可） 建物の状況 申請者 機 器 設 置 着 工 予 定 日 □ 現住所と同じ □ その他 → 杉並区 □ 自己所有(全部) □ 自己所有(一部)又は家族所有 □ 賃借 □ 戸 建 □ 店舗等 □ 個 人 □ その他 （ 平成 年 月 日 □ 新 築 □ 既 築 □ 共同住宅 ） 機 器 設 置 完 了 予 定 日 平成 年 月 日 （設置機器及び交付申請額） 機器の種類 規 格 交付申請額 □ 太陽光発電 . kW 0 0 0 円 □ 強制循環式ソーラーシステム . ㎡ 0 0 0 円 □ 自然循環式太陽熱温水器 . ㎡ 0 0 0 円 □ リチウムイオン蓄電池 定額 １５万円 0 0 0 0 円 □ CO2冷媒ヒートポンプ給湯器（エコキュート） 定額 ５万円 0 0 0 0 円 □ 燃料電池（エネファーム） 定額 ５万円 0 0 0 0 円 0 0 0 円 計 (添付資料) ◆は全機器共通添付書類 ◆ □ 機器概要（第２号様式） ◆ □ 機器の設置に係る見積書及び契約書とその内訳書の写し ◆ □ 機器の形状及び規格などがわかるパンフレットなど（写し可） □ 屋根上配置図面（太陽光発電、ソーラーシステム、太陽熱温水器の場合） □ 同意書（共有名義、賃借などの場合） □ 商業の登記簿謄本（区内中小企業者が申請者の場合） □ 機器等導入に係る管理組合総会の決議書、又はそれに代わるもの（管理組合等が申請者の場合） □ 共同住宅の管理規定の写し（管理組合等が申請者の場合） □ 登記事項証明書の謄本の写し（社会福祉法人、学校法人、医療法人が申請者の場合） □ 町会・自治会等認可通知書又は告示事項証明書（町会・自治会が申請者の場合） □ 定款（商店街組合等が申請者の場合） 注） 注） 注） 本申込が受理される前に設置工事を着工した場合は、本助成金の申込はできません。 申請後、2週間以内に「交付決定通知」及び「完了報告書」などを申請者住所へ郵送します。 申請書類の作成にあたり、販売業者などに対して手続きの代行を依頼することができます。なお、手続きの代行を依頼した 場合であっても、提出する際には、必ず申請者本人が内容を確認のうえ、ご提出されることをお勧めします。
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