申請書は必ず、両面印刷で使用。 記入例 両面印刷できない場合は、唐津市保健センターで申請書類をお渡ししています 第１号様式（第５条関係） ご夫婦の代表者が申請してください。 （表） 印鑑はスタンプ式（シャチハタ）は不可 年 唐津市長 月 日 様 申請者 住所 氏名 唐津市西城内１―１ 唐津 花子 ㊞ 不妊治療支援事業助成金交付申請書 唐津市不妊治療支援事業助成金交付要綱第５条第１項の規定により、次のとお り関係書類を添えて申請します。 助成対象者 夫 妻 ふりがな 氏 名 唐津 生年月日 昭和○○年○月○日 昭和○○年○月○日 住 唐津市西城内１―１ （夫と同じ場合は記入不要） 所 太郎 唐津 花子 電話番号 申請時、受診等証明書の記載額にある領収書の原本も持参 ※夫婦の住所が異なる場合はそれぞれの住所を記入してください。 ○ ください。 添付書類 ご夫婦が同一世帯の場合は、住民票の写しが必要ですが、 ・受診等証明書（第２号様式） ・住民票の写し（続柄の記載のあるもの） 別世帯の場合は、他に戸籍の全部事項証明書が必要です。 詳しくは、申請書裏面を参照ください。 ・戸籍の全部事項証明書 ・その他（ ※ ○ ○ ） 。 該当するものを○で囲んでください。（必要書類は裏面を参照） 同意事項 不妊治療支援事業助成金の額の決定のため、佐賀県不妊治療支援事業助成金の 交付状況について市が県に照会すること及び県からの照会に回答することに同意 します。 氏名 夫 唐津 太郎 ㊞ 妻 唐津 花子 ㊞ 市記入欄 申請者欄と同じ印鑑を押印ください 受給者番号 第 号 受 理 日 年 月 日 決 定 日 年 月 日 （ご夫婦とも同じ印鑑でＯＫです） 記入しない
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