様式第12号(第7条関係)
工作物完成(法定外公共物原状回復)届
平成
年
月
日
加須市長 大 橋 良 一 様
住 所
氏 名
印
法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者の氏名
電話番号
担当者
連絡先
平成
年
月
日付けで許可(指示)された次の工作物設置(法定外公共物の原状
回復)については、 平成
土 地 の 名 称 1
年
月
日に完成(完了)したので届けます。
水路敷 2 道路敷 3 その他(
)
工 事 の 目 的
及 び 態 様
工
事
場
所
工
事
内
容
工
事
期
間
平成
年
月
日から平成
許
可
番
号
平成
年
月
日
第
号
指
示
番
号
平成
年
月
日
第
号
そ
の
他
年
月
日まで