様式第２７号
火薬類（製造・取扱・消費）保安責任者等選任（解任）届出書
年
摂津市長
月
日
様
住
所
申請者 氏
名
㊞
法人にあっては、主たる事務所の所在
地 、 名 称 及 び 代 表 者 の 氏 名
電話番号
次のとおり届け出ます。
許
可
の
種
別
製造
許可年月日及び番号
・
年
火薬庫の設置
月
日
・
消費
第
号
施設所在地又は消費地
（貯蔵）1年間の貯蔵合計量
（消費）1月の消費合計 量
選任・解
任の別
選任
解任
選任
解任
選任
解任
選任
解任
職務の区分
氏名
保安責任者等免状
免状番号
交付都道府県
選（解）任日
正・副・代
甲
乙
号
号
年
月
日
正・副・代
甲
乙
号
号
年
月
日
正・副・代
甲
乙
号
号
年
月
日
正・副・代
甲
乙
号
号
年
月
日
解任の場合の理由
※
受
備考 １
付
欄
※
経
過
欄
選任・解任の別、職務の区分については、該当するものを○で囲んでくださ
い。
２ ※印の欄は、記入しないでください。
３ 取扱保安責任者に係るものについては、選任し、又は解任した者の保安手帳
を添付してください。