様式第２７号 火薬類（製造・取扱・消費）保安責任者等選任（解任）届出書 年 摂津市長 月 日 様 住 所 申請者 氏 名 ㊞ 法人にあっては、主たる事務所の所在 地 、 名 称 及 び 代 表 者 の 氏 名 電話番号 次のとおり届け出ます。 許 可 の 種 別 製造 許可年月日及び番号 ・ 年 火薬庫の設置 月 日 ・ 消費 第 号 施設所在地又は消費地 （貯蔵）1年間の貯蔵合計量 （消費）1月の消費合計 量 選任・解 任の別 選任 解任 選任 解任 選任 解任 選任 解任 職務の区分 氏名 保安責任者等免状 免状番号 交付都道府県 選（解）任日 正・副・代 甲 乙 号 号 年 月 日 正・副・代 甲 乙 号 号 年 月 日 正・副・代 甲 乙 号 号 年 月 日 正・副・代 甲 乙 号 号 年 月 日 解任の場合の理由 ※ 受 備考 １ 付 欄 ※ 経 過 欄 選任・解任の別、職務の区分については、該当するものを○で囲んでくださ い。 ２ ※印の欄は、記入しないでください。 ３ 取扱保安責任者に係るものについては、選任し、又は解任した者の保安手帳 を添付してください。
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