アイリーアによる治療を受けられる患者さんへ高額療養費制度のご案内

2 0 16 年 6 月改訂
L.JP.MKT.OP.05.2016.0755
（201606）EYL-20.0（MH/DI）
EYL-16-1011
X00219
（自己負担限度額までの支払いとするには）
以下
人または
同じ公的医療保険にて、
なお、　歳以上の方と　歳未満の方を含む世帯では算定
方法が異なります。その他詳細については、ご加入の医療
保険窓口にお問い合わせください。
歳未満の場合　円以上の自己負担額、
歳以上の場合は金額
にかかわらず合算の対象になります。医療費は医療機関ごとに計算し、医
科と歯科、入院と外来は別々に計算します。
人または
保険点数点×　。
・標準負担額減額
（保険点数点×　）
・標準負担額減額
・標準負担額減額
（保険点数点×　）

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