国民健康保険 療養費支給申請書 茸 寮 ；1i2； − 亭 松 肇 ／ 〈凍黍を巽匪積 1．明 2，大 3．昭 4．平 年 月 日 号 撃肇 1．男 2．女 ／／ ：華中 1．入院 2．外来 回 i＿＿一一一￣− 1．国保 4．退職（退職本人”退職扶養） 葉 畢 ？ 7割 8割 日 桶1、∴割合： ：療養期間 4．平成 年 月 日から 4．平成 年 月 日まで 1．70歳以上高齢者 2．6歳（未就学者） 置：芋 ※太わくの中のみ記載して下さい 言蝶 自4・平成 年 月診療 卓 車1・一般診療（1・海外療養費）02・補装具 03・柔整 04・あんま“マッサージ 費 蜜 亘 ；05．はり“きゆう 06．看護 07．移送 08．その他 09．標準負担額差額10．生血 葦 ● 受：領：：∴ 車：十十÷； 言接 ∴ド ！十＿一￣ ∴：÷： 閲 醇 、∴ 療〃 ＼： 黍 樹医 ：発病又：は：： 塾 ；こ．： 言葉 i ：名 自 ば 長期高額 潮 ：手 ：の名 率 言l 郵 ∴ニー∴ ） ；′● ：；：；玄： ：こ：∴ 蜜 ∴●・ ∴′ 凄 ） ；一事葦； ：P ）； 醤 雄亭 支店 ：／コ 1．普通 2．当座 3．別段 4．貯蓄預金 9．他 韓 車 言童謡 義 勲 韓 劃 上記のとおり療養に要した費用に関する証拠書類を添えて申請いたします。 平成 年 月 日 世帯主 住 所 氏 名 印 個人番号 電 話 宛て先 様
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