Page 1 国民健康保険 療養費支給申 請 書 ) 1。国保 4。退職(退職本人

国民健康保険 療養費支給申請書
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1.国保 4.退職(退職本人”退職扶養)
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桶1、∴割合:
:療養期間
4.平成 年 月 日から 4.平成 年 月 日まで
1.70歳以上高齢者 2.6歳(未就学者)
置:芋
※太わくの中のみ記載して下さい
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自4・平成 年 月診療
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車1・一般診療(1・海外療養費)02・補装具 03・柔整 04・あんま“マッサージ
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1.普通 2.当座 3.別段 4.貯蓄預金 9.他
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上記のとおり療養に要した費用に関する証拠書類を添えて申請いたします。
平成 年 月 日
世帯主 住 所
氏 名 印
個人番号
電 話
宛て先 様