障がい者を対象とした泉大津市一般事務補助非常勤嘱託採用試験申込書

試験区分
受験番号
一般事務補助
障がい者を対象とした
泉大津市一般事務補助非常勤嘱託員採用試験申込書
泉大津市長
様
私は、障がい者を対象とした泉大津市一般事務補助非常勤嘱託員採用試験要領に記載された勤務条
件等の事項について承諾の上、下記のとおり当該採用試験に申込みいたします。
なお、私は、採用試験要領に掲げてある受験資格をすべて満たしており、この申込書のすべての記
入事項に相違ありません。
平成２８年○月○○日
フリガナ
イズミオオツ
名
性
タロウ
泉大津
本人氏名
氏
太郎
泉大津
写
男・女
現
住
・上半身、脱帽、正面
向きで 3 ヶ月以内に
撮影したもの
携帯電話番号
０９０－○○××－○○××
〒（
歴
）
校
※ 現住所以外に連絡を希望する場合のみ記入
名（学部・学科等）
在学期間
該当するものに○
卒業・退学
○○大学 ××学部 △△学科
平成△△ 年３月まで
卒
（その前）
平成□□ 年４月から
終）
○○高等学校
勤
（最
務
平成○△ 年３月まで
先
職務内容
終）
一般事務
○×市役所 △□課
業
見
込
卒業・退学
期
間
平成 2７年４月から
臨時職員
予定平成 2８年３月まで
平成○△ 年４月から
（その前）
歴
）方
平成○○ 年４月から
（最
大阪府立
職
－
呼出（
先
学
学
（満○△ 歳）
大阪府泉大津市東雲町９－１２
０７２５－３３－１１３１
絡
生
〒（５９５－８６８６）
所
電話番号
連
真
（タテ 4.0 ㎝×ヨコ 3.0 ㎝）
※申込時において、本人が未成年者の場合のみ記入
昭和・平成 ○○ 年 △△ 月 ×× 日
㊞
別
保護者氏名
生年月日
太郎
経理事務
○△株式会社経理課
平成△× 年３月まで
（その前）
資
取得（見込）年月
平成○△ 年６月
○○検定
△級取得
平成△□ 年 10 月
○○□□免許
取得
平成２８年３月
△△××免許
取得見込
格
・
免
許
年
月から
年
月まで
氏
手帳の種類
身体障害者手帳
交付番号
大
阪
・
名
療育手帳
都・道・府・県・市
泉大津太郎
・
精神障害者保健福祉手帳
第
△△△×××○○○
交付年月日
昭和・平成 ○○ 年 △△ 月 ×× 日
等級・総合判定
○
障
害
名
受験番号
級
※ 身体障害者手帳のみ
○○△△障害
〔受験・就労に際して配慮してほしいこと〕
ご自由にご記入ください。
〔通勤方法〕
電車・自転車・徒歩
その他（
自動車
）
〔通勤時間〕
※ 〔通勤方法〕については該当するものを○で囲んでください。
〔好きな教科・科目〕
ご自由にご記入ください。
〔スポーツ・クラブ活動・文化活動等〕
ご自由にご記入ください。
〔趣味・特技・長所・得意なことがら〕
ご自由にご記入ください。
〔短所・苦手なことがら〕
ご自由にご記入ください。
〔その他何かあれば記入してください。〕
ご自由にご記入ください。
約
時間１０分
号

Download Report