新宮町一般職非常勤職員採用申込書 （履歴書） ※受付印 希望職種 フリガナ 氏 名 国勢調査事務員 生年月日・年齢・性別 昭和 平成 （写真欄） 男 年 月 日生 （平成27年4月1日現在で満 歳） 女 （○で囲む） （フリガナ） 現住所 （〒 － ） 連絡先電話番号 自宅 （ － ） 携帯 （ － ） 平成 年 月撮影 受験に関する連絡方法（希望する方法に○をつけて、メールの場合はアドレスを記入） 電話： 自宅 ・ 携帯 学 歴 電子メール：アドレス（ ） 学 校 名 その他：（ ） 学部学科 （専攻） 名 在 学 期 間 （最終学校） 勤務先 （最終勤務先から順に） 部・課・係 所 職務内容 在 地 現在（最終） 職 歴 （その前） （その前） 資 格 ・ 免 許 免許・資格の名称 免許・資格の名称 取得年月日 年 月から 年 月まで 在 職 期 間 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 取得年月日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 志 望 動 機 私は新宮町一般職非常勤職員の募集内容を確認のうえ、申し込みます。 なお、私は右に掲げる事項のいずれにも該当しておりません。 ● 地方公務員法第１６条に該当する人 ● 成年被後見人又は被保佐人 ● 禁こ以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行 を受けることがなくなるまでの人 ● 懲戒免職等の処分を受け、その処分の日から２年を経過しない人 ● 日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に 成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の団 体を結成し、又はこれに加入した人 また、この申込書のすべての記載事実に相違はありません。 平成 年 月 日 申込者氏名（自筆）
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