平成27年度 熊本県市町村総合事務組合職員採用試験申込書 職 種 受験番号 写 真 票 氏 名 （上段：ふりがな） 職 種 写真貼付 3ヶ月以内に撮影 されたもので，帽子 を着用せず，上半 身正面向きで本人 と確認できるもの。 サイズは，たて4cm ×よこ3cm程度とし ます。 行政職 生年 月日 平成 年 月 日生 平成28年4月1日現在で満 郵便番号 郵便番号 歳 性 別 □男 □女 国 □ 日本 籍 □ 日本以外 - 電話番号 - - - 電話番号 - - 行政職 受験番号 氏 名 現住所 教養 適性 作文 専門 書類等 送付先 平成27年度 熊本県市町村総合事務組合職員採用試験 免許・資格 名 称 取得（予定）年月 受 験 票 平成 年 月 □取得 □取得見込 平成 年 月 □取得 □取得見込 平成 年 月 □取得 □取得見込 職 種 行政職 受験番号 氏 名 学 歴 学校名 （最終） （その前） （その前） 学部 学科・専攻 所在地 市町村名まで 在学期間 昭・平 年 月から 昭・平 年 月まで 昭・平 年 月から 昭・平 年 月まで 昭・平 年 月から 昭・平 年 月まで 卒・在学 等区分 卒・卒見込 年在学 年中退 卒・卒見込 年在学 年中退 卒・卒見込 年在学 年中退 私は，地方公務員法第１６条に規定する欠格条項に該当していません。また，この申込 書に記載した事項に相違ありません。 平成 年 月 日 氏名（自筆） 【第一次試験の注意事項】 日 時 平成27年9月20日（日）8：30集合 会 場 熊本市東区健軍２丁目４番１０号 熊本県市町村自治会館本館２階講堂 持参品 受験票・筆記用具（HBの鉛筆，消しゴム） 昼 食 試験終了は１６時３０分を予定しています。必 要に応じて昼食を準備してください。 駐車場 自治会館本館横の第１駐車場に駐車してくだ さい。 【お問い合せ】 熊本県市町村総合事務組合 総務課 （電話）096-368-0011 平成27年度 熊本県市町村総合事務組合職員採用試験申込書（記入例） 職 種 受験番号 氏 名 （上段：ふりがな） 5 郵便番号 現住所 書類等 送付先 10 年 月 10 日生 平成28年4月1日現在で満 22 歳 電話番号 ８６０－１２３４ 写真貼付 6ヶ月以内に撮影 されたもので，帽子 を着用せず，上半 身正面向きで本人 写真 と確認できるもの。 サイズは，たて4cm ×よこ3cm程度とし ます。 市村 町太郎 ※この部分は記入しない。 平成 職 種 いちむら まちたろう 行政職 生年 月日 写 真 票 性 別 □男 □女 国 □ 日本 籍 □ 日本以外 ０９０－０１２３－４５６７ 熊本県熊本市中央区花畑町１２３４ 熊本アパート１０１号 郵便番号 ８６９－９８７６ 電話番号 取得（予定）年月 受 験 票 平成 ２5 年 4月 □取得 □取得見込 日本商工会議所簿記検定２級 平成 ２6 年 ５月 □取得 □取得見込 平成 年 月 □取得 □取得見込 職 種 受験番号 氏 名 学 歴 所在地 市町村名まで 在学期間 昭・平 24 年 4 月から 昭・平 28年 3 月まで 学部 学科・専攻 経済学部 国際経済 学科 熊本市 普通科 城西町 昭・平 21 年 4 月から 昭・平 24 年 3 月まで 城西町 昭・平 18 年 4 月から 昭・平 21 年 3 月まで （その前） （その前） 城西町立城西中学校 市村 町太郎 平成27年度熊本県市町村総合事務組合職員採用試験 普通自動車第一種免許 県立城西高校 氏 名 ※この部分は記入しない。 名 称 熊本経済大学 ※この部分は記入しない。 教養 適性 作文 専門 免許・資格 （最終） 受験番号 ０９６４－１２－３４５６ 熊本県城西郡城西町１２３番地 学校名 行政職 行政職 ※この部分は記入しない。 市村 町太郎 卒・在学 等区分 卒・卒見込 年在学 年中退 卒・卒見込 年在学 年中退 卒・卒見込 年在学 年中退 私は，地方公務員法第１６条に規定する欠格条項に該当していません。また，この申込 書に記載した事項に相違ありません。 平成 27 年 8 月 1 日 氏名（自筆） 市村 町太郎 【第一次試験の注意事項】 日 時 平成27年9月20日（日）8：30集合 会 場 熊本市東区健軍２丁目４番１０号 熊本県市町村自治会館本館２階講堂 持参品 受験票・筆記用具（HBの鉛筆，消しゴム） 昼 食 試験終了は１６時３０分を予定しています。必 要に応じて昼食を準備してください。 駐車場 自治会館本館横の第１駐車場に駐車してくだ さい。 【お問い合せ】 熊本県市町村総合事務組合 総務課 （電話）096-368-0011
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