※受付印
新宮町一般職非常勤職員（税務課）採用申込書
フリガナ
氏　名
生年月日・年齢・性別
昭和
平成
（写真欄）
男
年
月
日生 （平成27年4月1日現在で満　歳）
女
（○で囲む）
（フリガナ）
現住所 （〒　－　）
連絡先電話番号
自宅 （
－
）
携帯 （
）
－
平成　年　月撮影
受験に関する連絡方法（希望する方法に○をつけて、メールの場合はアドレスを記入）
電話：　自宅　・　携帯
学
歴
電子メール：アドレス（　）
学　校　名　その他：（　）
学部学科 （専攻） 名
在　学　期　間
（最終学校）
勤務先　（最終勤務先から順に）
部・課・係
職務内容
所
在
地
現在（最終）
職
歴
（その前）
（その前）
資
格
・
免
許
免許・資格の名称
取得年月日
免許・資格の名称
年
月から
年
月まで
在　職　期　間
年
月から
年
月まで
年
月から
年
月まで
年
月から
年
月まで
取得年月日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
志
望
動
機
私は新宮町一般職非常勤職員採用試験案内（税務課）の内容を確認のうえ、申し込みます。
なお、私は右に掲げる事項のいずれにも該当しておりません。
● 地方公務員法第１６条に該当する人
● 成年被後見人又は被保佐人
● 禁こ以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行
を受けることがなくなるまでの人
● 懲戒免職等の処分を受け、その処分の日から２年を経過しない人
● 日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に
成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の団
体を結成し、又はこれに加入した人
また、この申込書のすべての記載事実に相違はありません。
平成
年
月
日
申込者氏名（自筆）
印

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