⑩−２ 自動車損害賠償責任保険 承認請求書 自賠責保険証券の住所と現住所が異なる場合 （同証券の氏名 ＝ 本人） ■１部目 〈Ａ 〉 〈Ａ〉保険契約者（譲受人） ・印鑑証明通りに住所（現住所）・氏名、電話番号を記入。 印鑑証明 １・２ページに 実印を押印。 東京都福生市志茂２丁目１番地５号 根津 多摩男 根 対 042 123 4567 ＋ 〈Ｂ〉保険契約者（譲受人） ■２部目 ・自賠責保険証券通りに住所（旧住所）、氏名を記入。 〈Ｂ 〉 １ページのみ 実印を押印。 自賠責保険証券 〈Ｃ 〉 東京都港区芝浦４丁目８番地３号 根津 多摩男 〈Ｃ〉新住所 ・印鑑証明と同様に住所（現住所）のみ記入。 トウキョウトフッサシシモ２チョウメ１バンチ５ゴウ 197 0023 東京都福生市志茂２丁目１番地５号 −１７− 根 対 印鑑証明
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