別紙１１在宅サービス事故報告書（高齢・障害）（第一報：平成年月日）（事故後の対応報告：平成年月日）世田谷区長あて（提出先：各総合支所保健福祉課）報告者事業所所在地事業所名責任者名印担当者名電話番号サービス種類（事故の発生したサービス事業名）フリガナ利用者フリガナ氏名住所年齢電話番号管轄総合支所 FAX番号世田谷発生日時・年北沢月・玉川・砧日・時烏山分頃発生場所第一発見者事故の概要傷病の部位事故の内容対応者対応の概要事故時の対応受診医療機関名同所在地同連絡先家族への連絡の有無家族等氏名同住所有・無連絡者利用者との続柄電話番号家族への連絡内容 ⇒裏面あり別紙１１利用者の現況事故の原因 ※ 事故後の対応再発防止に向けた今後の対応損害賠償等の状況 ※は第一報では記入不要です｡ {供覧順：事業所 ⇒管轄総合支所⇒高齢福祉課・障害施策推進課⇒指導担当課} 注１）記載しきれない場合は適宜別紙を添付すること。注２）複数の当事者が存在する事故については、当事者ごとに報告することを原則とするが、利用者欄以外の記載内容が同じ場合には当事者一覧を添付することにより、一括して報告できるものとする。【供覧】担当課総合支所保健福祉課日付供覧管理係長 ( / ) 地域支援担当係長 ( / ) 障害支援担当係長 ( / ) 課長 ( / ) 備考記入者（）担当課高齢福祉課障害施策推進課指導担当課日付供覧管理係長 ( / ) 事業担当 ( 係長 / ) ( / ) 管理係長 ( / ) 事業担当 ( 係長 / ) ( / ) サービス向上・指 ( 導担当係長 / ) / ) 課長課長課長 ( 備考記入者（）記入者（）記入者（）