受付日受付番号公益信託多摩まちづくりファンド助成申請書（団体用）平成年月日公益信託多摩まちづくりファンド受託者三井住友信託銀行株式会社御中この申請にかかるすべての記載事項は、助成先の選考等、運営に必要な範囲内で、貴公益信託の受託者・運営委員・信託管理人および多摩市が取得・利用すること、また、助成が決定した場合は、氏名所属団体等の情報が主務官庁へ提供される他、一般に公開されることについて、同意のうえ応募します。１．申請者団体名称代表者氏名住所〒電話番号住所〒電話番号連絡担当者氏名住所〒電話番号２．活動テーマ３．期間平成年月４．資金の計画から平成年月まで（助成希望額か月間）万円（活動費総額本事業全体で他からの助成を受けているか万円）（いる・いない）５．活動の目的・目標とする成果６．活動の内容や方法（具体的に記入して下さい）７．活動のスケジュール《銀行使用欄》 → 裏面の「助成金振込口座」もご記入ください。 1/3 精査印登録印芝 61 号（フリガナ）助成金が支給される時の振込口座銀行・農協信用金庫口座種別[ 普通預金] 支店口座番号（フリガナ）口座名義(団体名義) (注１)口座名義は、必ず申請団体名義としてください。振込手続きの際、代表者の肩書や代表者名までが必要な場合はもれなく正確にご記入ください。不明な場合は、口座を開設した銀行にご確認ください。 (注２)ゆうちょ銀行をご指定の場合、支店名欄には振込用の店名（3 桁の漢数字）、口座番号欄には 7 桁の振込用口座番号をご記入下さい。芝 61 号 2/3 活動に関わる収支予算＊金額は助成対象となる活動に要する総費用をご記入下さい。カッコ内には、各費用のうち当公益信託助成金で充当予定する金額をご記入下さい。【支出】費目内容金額（円） (1)謝金・委託作業費（２）旅費・交通費（３）機材・備品費（４）会合費（５）資料費（６）複写・印刷費（７）通信費（８）消耗品費（９）その他の経費費目合計金額（円）（）（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（（）））））））））））））））））））））））））））））（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）合計【収入】…応募する活動に充当する予定の収入をお書きください。費目（会費・参加費・団体助成・寄附など）金額（円）公益信託多摩まちづくりファンド助成金合計 ※収支金額は一致させてください。 3/3 芝 61 号