税務署長 月 日 年 住 所 平成 〒 年分の所得税の 申告書Ｂ 印 ○ 氏 名 （ ） 性別 職業 屋号・雅号 世帯主の氏名 生年 月日 ・ 電話 番号 ・ 自宅・勤務先・携帯 特農の （単位は円） 受付印 事 営 業 農 不 業 等 業 動 産 利 子 配 当 給 与 公的年金等 額 等 雑 そ 総 合 譲 渡 の 短 期 長 期 一 所 得 金 額 時 事 営 業 農 不 業 等 業 動 産 利 子 配 当 給 与 雑 総合譲渡・一時 １ ケ ｛ コ サ ×／ ○＋（○＋○） ２｝ 合 雑 所 得 か ら 差 し 引 か れ る 金 額 他 計 損 控 除 医 療 費 控 除 社会保険料控除 小規模企業共済等掛金控除 生命保険料控除 地震保険料控除 寄 附 金 控 除 寡婦、寡夫控除 ア ○ イ ○ ウ ○ エ ○ オ ○ カ ○ キ ○ ク ○ ケ ○ コ ○ サ ○ １ ○ ２ ○ ３ ○ ４ ○ ５ ○ ６ ○ ７ ○ ８ ○ ９ ○ 10 ○ 11 ○ 12 ○ 13 ○ 14 ○ 15 ○ 16 ○ 18 ○ 19 ○ 勤労学生、障害者控除 ∼○ 20 配 偶 者 控 除 配偶者特別控除 扶 基 合 養 礎 控 控 除 21 ○ 22 ○ 23 ○ 除 24 ○ 計 25 ○ 翌年以降 送付不要 種類 青 色 分 離 損 失 修 正 表 示 特 農 番 号 課税される所得金額 ９ 25 又は第三表 （○−○） 26 上の○に対する税額 81 又は第三表の○ 税 配 当 控 除 区 分 （特 定 増 改 築 等） 住宅借入金等特別控除 金 政党等寄附金特別控除 32 ○ 34 ∼○ 住宅耐震改修特別控除 区 住宅特定改修･認定長期優良 住宅新築等特別税額控除 分 の 26 ○ 27 ○ 28 ○ 29 ○ 30 ○ 31 ○ ） 金 平 成 二 十 二 年 分 以 降 用 男 女 平成 年 １月１日 の 住 所 入 世帯主との続柄 電子証明書等特別控除 35 ○ 差 引 所 得 税 額 36 ○ 27 28 29 30 31 32 33 34 35 （○−○−○−○−○−○−○−○−○） 納 管 事 績 37 ○ 災害減免額、外国税額控除 ∼○ 38 計 源 泉 徴 収 税 額 申 告 納 税 額 36 37 38 39 （○−○−○−○） 予 定 納 税 額 （第１期分・第２期分） 算 39 ○ 40 ○ 41 ○ 事 業 住 民 第３期分 納める税金 ○ 42 の 税 額 40 41 （○−○） 還付される税金 ○ 43 配偶者の合計所得金額 そ の 他 専従者給与（控除）額の合計額 青色申告特別控除額 雑所得・一時所得等の 源泉徴収税額の合計額 未納付の源泉徴収税額 本年分で差し引く繰越損失額 平均課税対象金額 変動･臨時所得金額 区 分 延届 申告期限までに納付する金額 納 の出 延 納 届 出 額 還受 付 さ取 れ る 税場 金 の所 資 産 44 ○ 45 ○ 46 ○ 47 ○ 48 ○ 49 ○ 50 ○ 51 ○ 52 ○ 53 ○ 総 合 分 離 検 算 通 信 日付印 年月日 ・ ・ 銀行 金庫・組合 農協・漁協 本店・支店 出張所 本所・支所 一 連 番 号 預 金 普 通 当 座 納税準備 貯 蓄 種類 郵便局 名 等 口座番号 記号番号 税 理 士 署名押印 電話番号 （ 印 ○ − 税理士法第30条 の書面提出有 整 理 欄 （ 又 は 事業所 事務所 居所など 収 第 一 表 フリガナ 区 分 異 動 管 理 − 税 理 士 法 第 33 条 の2の書面提出有 Ａ Ｂ Ｃ Ｄ Ｅ Ｆ Ｇ Ｈ Ｉ Ｊ Ｋ 年 月 日 Ｌ 番 号 ） 平成 年分の所得税の確定申告書 添付書類台紙 住 所 屋 号 フリ この台紙に源泉徴収票などの 書類を①から⑤の順にのりづけ し、申告書と一緒に提出してく ださい。 ガナ 氏 名 ⑤ の 源 ④ り 泉 の し 徴 り ろ 収 し 票 ろ 社 会 保 険 料 控 除 関 係 書 類 ③ の り し ろ 小規模企業共済等掛金控除関係書類 ② の り し ろ 生 命（地 震）保 険 料 控 除 関 係 書 類 ① の り し ろ 寄 附 金 控 除 関 係 書 類 ※ 医療費控除の領収書等は、この台紙にははらずに、医療費の明細書 （封筒）に入れて提出してください。 ※ ①から⑤以外の書類やのりしろではりきれない大きな添付書類は、 この台紙の裏面にはってください。 平成 年分の所得税の確定申告書Ｂ 番 号 ○ 所得から差し引かれる金額に関する事項 損 害 の 原 因 ○ 損 害 年 月 日 ・ ・ 円 保険金などで 補てんされる 金 額 円 差引損失額の うち災害関連 支出の金額 ○ 住 医控 療 費除 所 屋 号 フリ ガナ 氏 名 円 支払医療費 ○ 社会保険の種類 ○ 所得の内訳（源泉徴収税額） 種目・所得の生ずる場所又は 給与などの支払者の氏名・名称 所得の種類 収入金額 源泉徴収税額 円 円 合 計 険除 ○ ○～○ 寄控 附 金除 本 人 該 当 事 項 小等 規 掛 模 企金 業 控 共 済除 円 ○ 一般の保険料の計 生料 命 控 保 合 険除 （ 円 □ 勤労学生控除 □ 生 死 不 明 □ 未 帰 還 ）（ 学校名 ） ○ 円 氏 円 明・大 昭・平 ・ ・ ・ ・ ・ ・ 名 生年月日 氏 従事月数・程度 専従者給与（控除）額 仕 事 の 内 容 名 生年月日 明・大 昭・平 名 生年月日 明・大 昭・平 円 ○ 専従者給与（控除）額の合計額 ○ 特例適用条文等 ○ 雑所得（公的年金等以外）､総合課税の配当所得･譲渡所得､一時所得に関する事項 所得の種類 種目・所得の 生 ず る 場 所 配 偶 者 特 別 控 除 扶養親族の氏名 生 年 月 日 □ 配 偶 者 控 除 明･大 昭･平 ・ □ 配偶者特別控除 ・ 続 柄 生 年 月 日 控 除 額 国 民 年 昭・平 ・ ・ 金 保 明・大 険 昭・平 料 ・ ・ や 明・大 生 命 昭・平 扶 ・ ・ 保 養 険 明・大 控 料 昭・平 ・ ・ 除 の 万円 支 ○ 扶養控除額の合計 払 証 明 ○ 住民税・事業税に関する事項 書 な 給与から差引き ど 給与・公的年金等に係る所得以外 の所得に係る住民税の徴収方法の選択 自 分 で 納 付 申 告 円書 配当に関する住民税の特例 に 添 住 非 居 住 者 の 特 例 付 し 配 当 割 額 控 除 額 な 民 け 株式等譲渡所得割額控除額 れ 円 円ば 都道府県 税 寄 附 金 都道府県、市区町村分 な 条 例 ら 税額控除 住所地の共同募金会、 指定分 市区町村 な 日 赤 支 部 分 い 住所 書 別居の控除対象配偶者・扶養親族 氏名 類 ・事業専従者の氏名・住所 は 添 氏名 給与 円 所 得 税 で 控 除 対 象 配 偶 者 付 な ど と し た 専 従 者 書 円類 所得金額 非 課 税 所 得 な ど 番号 台 事 損益通算の特例適用前の 円紙 不 動 産 所 得 な 動産所得から差し引いた ど 業 不 青 色 申 告 特 別 控 除 額 に は 事業用資産の譲渡損失など 万円 明・大 収入金額 必要経費等 円 円 差引金額 円 ･ 氏 配 偶 者 の 氏 名 ○ 源 泉 徴 収 票 ） ○ 事業専従者に関する事項 続柄 名 （ ○ 源泉徴収税額の合計額 氏 ○～○ 障控 害 者除 ○ 第 二 表 は 第 一 表 と 一 円緒 に 提 出 し て く だ さ い 寄 附 金 □ 寡婦（寡夫）控除 別 婚 計 旧長期損害保険料の計 寄 附 先 の 所在地・名称 □ 死 □ 離 支 払 掛 ○ 地震保険料の計 地料 震 控 保 個人年金保険料の計 保険金などで 補てんされる金額 掛金の種類 ○ 円 平 成 二 十 金 二 円年 分 以 降 用 円 ） 社 会 保 険 料 控 除 支払保険料 円 （ 雑 損 控 除 損害金額 第 二 表 損害を受けた資産の種類など 税 前年中の開（廃）業 開始・廃止 月 日 他都道府県の事務所等 て く だ さ い 一連 番号 税務署長 月 日 年 住 所 平成 〒 年分の所得税の 申告書Ｂ 印 ○ 氏 名 又 は 事業所 事務所 居所など （ ） 性別 職業 屋号・雅号 世帯主の氏名 生年 月日 ・ 電話 番号 ・ （単位は円） 金 事 営 業 農 不 業 等 業 動 産 利 子 配 当 給 与 公的年金等 額 等 雑 そ 総 合 譲 渡 の 短 期 長 期 一 所 得 金 額 時 事 営 業 農 不 業 等 業 動 産 利 子 配 当 給 与 雑 総合譲渡・一時 １ ケ ｛ コ サ ×／ ○＋（○＋○） ２｝ 合 雑 所 得 か ら 差 し 引 か れ る 金 額 他 計 損 控 除 医 療 費 控 除 社会保険料控除 小規模企業共済等掛金控除 生命保険料控除 地震保険料控除 寄 附 金 控 除 寡婦、寡夫控除 ア ○ イ ○ ウ ○ エ ○ オ ○ カ ○ キ ○ ク ○ ケ ○ コ ○ サ ○ １ ○ ２ ○ ３ ○ ４ ○ ５ ○ ６ ○ ７ ○ ８ ○ ９ ○ 10 ○ 11 ○ 12 ○ 13 ○ 14 ○ 15 ○ 16 ○ 18 ○ 19 ○ 勤労学生、障害者控除 ∼○ 20 配 偶 者 控 除 配偶者特別控除 扶 基 合 養 礎 控 控 除 21 ○ 22 ○ 23 ○ 除 24 ○ 計 25 ○ 翌年以降 送付不要 種類 青 色 分 離 損 失 修 正 表 示 特 農 番 号 課税される所得金額 ９ 25 又は第三表 （○−○） 26 上の○に対する税額 81 又は第三表の○ 税 配 当 控 除 区 分 （特 定 増 改 築 等） 住宅借入金等特別控除 金 政党等寄附金特別控除 26 ○ 27 ○ 28 ○ 29 ○ 30 ○ 31 ○ 32 ○ 34 ∼○ 住宅耐震改修特別控除 区 住宅特定改修･認定長期優良 住宅新築等特別税額控除 分 の ○ こ の 用 紙 は 控 用 で す 。 自宅・勤務先・携帯 特農の 入 世帯主との続柄 男 女 平成 年 １月１日 の 住 所 収 第 一 表 フリガナ 35 ○ 差 引 所 得 税 額 36 （○−○−○−○−○−○−○−○−○） ○ 電子証明書等特別控除 27 28 29 30 31 32 33 34 35 37 ○ 災害減免額、外国税額控除 ∼○ 38 計 源 泉 徴 収 税 額 申 告 納 税 額 36 37 38 39 （○−○−○−○） 予 定 納 税 額 （第１期分・第２期分） 算 39 ○ 40 ○ 41 ○ 第３期分 納める税金 ○ 42 の 税 額 40 41 （○−○） 還付される税金 ○ 43 配偶者の合計所得金額 そ の 他 専従者給与（控除）額の合計額 青色申告特別控除額 雑所得・一時所得等の 源泉徴収税額の合計額 未納付の源泉徴収税額 本年分で差し引く繰越損失額 平均課税対象金額 変動･臨時所得金額 区 分 延届 申告期限までに納付する金額 納 の出 延 納 届 出 額 還受 付 さ取 れ る 税場 金 の所 銀行 金庫・組合 農協・漁協 口座番号 記号番号 税理士法第30条 の書面提出有 ○ 本店・支店 出張所 本所・支所 預 金 普 通 当 座 納税準備 貯 蓄 種類 郵便局 名 等 税 理 士 署名押印 電話番号 （ 44 ○ 45 ○ 46 ○ 47 ○ 48 ○ 49 ○ 50 ○ 51 ○ 52 ○ 53 ○ 印 ○ − 税 理 士 法 第 33 条 の2の書面提出有 − ） 収受事実を確認されたい方は、収受日付印を押なつしますので、 申告書提出時に請求してください（内容を証明するものではあり ません。）。 ※ 所得金額の証明が必要な方は、納税証明書をご利用ください。 ○ 所得税の申告書を提出される方は、住民税・事業税の申告書を提出 する必要がありません。 平成 年分の所得税の確定申告書Ｂ 番 号 ○ 所得から差し引かれる金額に関する事項 損 害 の 原 因 ○ 損 害 年 月 日 雑 損 控 除 損害金額 ・ ・ 円 保険金などで 補てんされる 金 額 円 差引損失額の うち災害関連 支出の金額 ○ 住 屋 号 フリ ガナ 氏 名 円 医控 療 費除 所 種目・所得の生ずる場所又は 給与などの支払者の氏名・名称 所得の種類 収入金額 源泉徴収税額 円 円 合 計 険除 ○ ○～○ 寄控 附 金除 本 人 該 当 事 項 小等 規 掛 模 企金 業 控 共 済除 円 ○ 一般の保険料の計 生料 命 控 保 掛金の種類 ○ 円 社 会 保 険 料 控 除 ○ 所得の内訳（源泉徴収税額） 支払保険料 合 険除 計 円 円 寄 附 金 □ 寡婦（寡夫）控除 （ 支 払 掛 旧長期損害保険料の計 寄 附 先 の 所在地・名称 □ 死 □ 離 ○ こ の 金 用 円紙 は 控 用 で す 円 ○ 地震保険料の計 地料 震 控 保 個人年金保険料の計 円 保険金などで 補てんされる金額 支払医療費 ○ 社会保険の種類 第 二 表 損害を受けた資産の種類など 別 婚 □ 勤労学生控除 □ 生 死 不 明 □ 未 帰 還 ）（ 学校名 ） ○ 円 氏 明・大 ・ ・ ・ ・ ・ ・ 年 月 日 控 除 額 万円 明・大 昭・平 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 明・大 明・大 扶 養 控 除 昭・平 明・大 昭・平 万円 給与から差引き 自 分 で 納 付 円 配当に関する住民税の特例 円 ○ 専従者給与（控除）額の合計額 住 民 税 ○ 特例適用条文等 非 居 住 者 の 特 例 配 当 割 額 控 除 額 株式等譲渡所得割額控除額 ○ 雑所得（公的年金等以外）､総合課税の配当所得･譲渡所得､一時所得に関する事項 種目・所得の 生 ず る 場 所 収入金額 必要経費等 円 円 差引金額 円 円 都道府県、市区町村分 寄 附 金 税額控除 住所地の共同募金会、 日 所得の種類 □ 配偶者特別控除 ・ 生 昭・平 明・大 昭・平 ・ 続 柄 給与・公的年金等に係る所得以外 の所得に係る住民税の徴収方法の選択 名 生年月日 昭･平 ○ 住民税・事業税に関する事項 明・大 昭・平 □ 配 偶 者 控 除 ○ 扶養控除額の合計 名 生年月日 氏 円 名 昭・平 配 偶 者 特 別 控 除 扶養親族の氏名 生 年 月 日 明･大 ･ 従事月数・程度 続柄 専従者給与（控除）額 仕 事 の 内 容 生年月日 配 偶 者 の 氏 名 ） ○ 事業専従者に関する事項 氏 名 （ ○ 源泉徴収税額の合計額 氏 ○～○ 障控 害 者除 赤 支 部 条 例 指定分 分 別居の控除対象配偶者・扶養親族 ・事業専従者の氏名・住所 所 得 税 で 控 除 対 象 配 偶 者 な ど と し た 専 従 者 非 事 業 税 課 税 所 得 な ど 氏名 都道府県 円 市区町村 住所 氏名 給与 所得金額 番号 円 円 円 損益通算の特例適用前の 不 動 産 所 得 不動産所得から差し引いた 青 色 申 告 特 別 控 除 額 事業用資産の譲渡損失など 前年中の開（廃）業 開始・廃止 月 日 他都道府県の事務所等
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