第２面６　給与所得の内訳日給などの給与所得のある人で、源泉徴収票のない人は記入してください。月勤務日数日　給７　事業・不動産所得に関する事項月　収所得の種類円 1 所得の生ずる場所収入金額必要経費円円青色申告特別控除額円円 2 3 4 5 ８　配当所得に関する事項 6 配当所得の種類所得の生ずる場所支払確定年月 7 収入金額必要経費・・・・ 8 9 10 国外株式等に係る外国所得税額 11 12 ９　雑所得（公的年金等以外）に関する事項賞与等種　目所得の生ずる場所収入金額必要経費円合　計円勤務先所在地勤務先名電話番号１０　総合譲渡・一時所得の所得金額に関する事項収入金額短　期長　期一　時必要経費円総合譲渡円差引金額（収入金額-必要経費）円所得金額（差引金額-特別控除額）特別控除額円イ円ロハイの金額を表面のケに、ロの金額を表面のコに、ハの金額を表面のサに記入してください。ニの金額を表面の⑧の所得金額欄へ記入してください。ニ　合計　イ+〔（ロ+ハ）×1/2〕１１　事業専従者に関する事項氏　名生年月日続柄明・大昭・平・　・明・大昭・平・　・明・大昭・平・　・従事月数専従者給与（控除）額円 ◎収入がなかった方へ下の①から⑥のうち該当する欄に記入してください。 ①　学生であった（平成２８年１月１日現在）学校名合計額所得税における青色申告の承認の有無承認あり　・　承認なし１２　別居の扶養親族等に関する事項氏　名住　所学部・平成年卒業見込 ②　下記の人に扶養されていた・援助を受けていた住所氏名続柄 ③　遺族年金・障害者年金等、各種非課税年金を受給していた受給先年間受給金額１３　配当割額又は株式等譲渡所得割額の控除に関する事項特定配当等に係る所得金額、特定株式等譲渡所得金額を総所得金額に含め、配当割額又は株式等譲渡所得割額の控除を受けようとする場合は、右の各欄に配当割額及び株式等譲渡所得割額を書き入れてください。配当割額控除額円円失業期間年月日～年月日 ⑤　生活保護受給中であった円住所地の共同募金会、日赤支部分条例指定分年間受給金額株式等譲渡所得割額控除額１４　寄附金に関する事項都道府県、市区町村分 ④　雇用保険・失業保険等を受給していた受給期間都道府県年月日～年月日 ⑥　①から⑤以外の方は、昨年の生活状況を記入してください市区町村（例：預貯金生活であった、求職中であった、入院中であった等）「都道府県、市区町村分」、「住所地の共同募金会、日赤支部分」の各欄には、当該団体へ寄附した金額を記入してください。「条例指定分」の「都道府県」、「市区町村」の各欄には、住所地の都道府県、市区町村の条例で指定された寄附金を支出した場合にそれぞれ記入してください。円