委 任 状 平成 年 月 日 （あて先）函館市長 ①本人（頼む方） 住 所 函館市 町 丁目 番（番地） 号 （アパート名等） 氏 名 印 電話番号 － ②（代理人） 住 所 － ※頼む方ご本人が記入してください。 函館市 町 丁目 番（番地） 号 （アパート名等） 氏 名 電話番号 印 － － 私は，上記のものを代理人と定め，以下の申請等に係る個人番号の提供に伴う 本人確認事務について委任します。 □ 施設型給付費支給認定等申請書・施設型給付費支給認定等変更申請書 □ 施設型給付費支給認定等変更申請（届出）書 □ 支給認定等再発行申請書 □ その他（ ）
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