HP 状 任 （注意事項） ※太枠内に必要事項を記入してください。口は該当する箇所にレ印を記入してください。 ※委任状には本人の印鑑が必要です。 ※委任状には現住所を記入してください。 ※委任状は全て委任者（頼む方）が書いてください。 磨 森 夢 と）○ △ 丁β ▽ ▽十 ⊂肛： 7 住 所 フ リ ガ ナ アオ雷〝 仰 ウ 代 理人 名 （ 窓口に 氏 房 彦 「 伊 （ 名 称 及 び 代 表 者 氏 きた方） 名） 電話 番号 （ ク′7 ） アブ4 − ′′′′ ※法人につい 大・ 磯 ）△△ 年△△ 月 △△ 日 生 年月 日 （明・ ては無記入 私は、上記の者を代理人と定め、次の納税証明書の交付申請及び受領の権限を委任します。 □ 入札指名願 青森市役所 □ 行政財産 目的外使用 許可 申請 への申請用 □ その他市 の業務 （ 使 用 ）申請 日 的 噛 金融機関等 融資 申請 青森市役所 口 その他 （ 以外申請用 ） 平成 △△ 年 △△ 月 △△ 日 住 所 フ リ ガ ナ 納税義務者 （ 証明を受 氏 名 ける方） （ 名称及び代表者氏名） 電話番 号 屋 彦助 字 ⊂） ○字 △△ ▽ Ⅶ ナエオカ 朋 プ タロウ 廉 好 悪 （ ク′7 g ） d g ′′′′ ※法人につい 磯 平 ）△△ 年△△ 月 △△ 日 生 年 月 日 （明・ ては無記入
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