様式第 1 号（第 6 条関係）
浄化槽改築事業助成金交付申請書
平成
神戸市長
年
月
日
あて
申請者 住所
氏名
印
○
E
電話 （
平成
）
－
年度において浄化槽を改築したいので，武庫川上流流域下水道の建設に伴う周辺環境整備
事業における浄化槽改築事業助成金交付要綱第 6 条の規定により，下記のとおり助成金の交付を申請
します。
記
１ 設置場所
神戸市
区
２
交付申請額
４
住宅所有者
□本人
□共有（
５
住宅等の用途
□専用住宅
□併用住宅（用途
６
着工予定日
平成
年
月
日
７
完成予定日
平成
年
月
日
添付図書
金
円
人）
要綱第 6 条に規定する図書
注）該当する□には、印を記入して下さい。
□その他（
）
）