様式第 1 号（第 5 条関係） 阿蘇市要援護者等降灰除去費用補助金交付申請書 年 月 日 阿蘇市長 様 申請者 住 所 阿蘇市 氏 名 電 話 印 阿蘇市要援護者等降灰除去費用補助金交付要綱第 5 条の規定により、降灰除去費用 補助を受けたいので、下記のとおり申請します。 なお、補助金の交付決定にあたり、申請者および世帯員の住民記録情報、身体障害 者関係情報及び介護保険情報を確認することに同意します。 記 １． 降灰除去作業年月日 平成 年 月 日 ２． 降灰除去作業に要した費用 円 ３． 構成世帯員（太枠の中のみ記入してください） 氏 名 年齢 資格確認欄 続柄 1～4 6・7 5 世帯主 資格確認【1～4・6・7：福祉課】【5：ほけん課】 ４．住家について（該当する内容を選択及び記入してください） 降灰除去作業を行う住家は 【 持ち家です 所有者氏名【 ５．添付書類 賃貸です 】 】 世帯主との続柄【 降灰除去作業委託の領収証の写し 】
© Copyright 2025 ExpyDoc
