補助申請様式（PDF形式）

様式第 1 号（第 5 条関係）
阿蘇市要援護者等降灰除去費用補助金交付申請書
年
月
日
阿蘇市長様
申請者住
所阿蘇市
氏
名
電
話
印
阿蘇市要援護者等降灰除去費用補助金交付要綱第 5 条の規定により、降灰除去費用
補助を受けたいので、下記のとおり申請します。
なお、補助金の交付決定にあたり、申請者および世帯員の住民記録情報、身体障害
者関係情報及び介護保険情報を確認することに同意します。
記
１．降灰除去作業年月日
平成
年
月
日
２．降灰除去作業に要した費用
円
３．構成世帯員（太枠の中のみ記入してください）
氏
名
年齢
資格確認欄
続柄
1～4
6・7
5
世帯主
資格確認【1～4・6・7：福祉課】【5：ほけん課】
４．住家について（該当する内容を選択及び記入してください）
降灰除去作業を行う住家は【持ち家です
所有者氏名【
５．添付書類
賃貸です】
】世帯主との続柄【
降灰除去作業委託の領収証の写し
】

Download Report