様式第 4 号（第 8 条関係）
浄化槽改築事業変更承認申請書
平成
神戸市長
年
月
日
あて
助成対象者 住所
氏名
印
○
E
電話 （
平成
年
月
日付け神建下計第
）
－
号により助成金の交付決定を受けた浄化槽改築
事業について，申請内容を下記のとおり変更したいので，武庫川上流流域下水道の建設に伴う周辺
環境整備事業における浄化槽改築事業助成金交付要綱第 8 条第１項の規定により申請します。
記
変更事項等
□申請書又は添付図書の内容の変更
変
変
１
更
前
更
変
内
更
後
容
□助成事業の中止
中止年月日
平成
２ 理由
添付図書
要綱第 8 条に規定する図書
注）該当する□には、印を記入して下さい。
年
月
日