様式第 10 号（第 11 条関係）
浄化槽改築事業助成金交付請求書
平成
神戸市長
年
月
日
あて
助成対象者 住所
氏名
印
○
E
電話 （
平成
年
月
日付け神建下計第
）
－
号により確定した浄化槽改築事業の助成金を，武
庫川上流流域下水道の建設に伴う周辺環境整備事業における浄化槽改築事業助成金交付要綱第 11 条
の規定により，下記のとおり請求します。
記
１
請求金額
２
振込先
金
金融機関名
円
銀行
信用金庫
預 金 種 別 □普通
口 座 番 号
フ リ ガ ナ
氏
名
注）該当する□には、印を記入して下さい。
□当座
支店
□その他（
）