様式第 1 号（第 6 条関係）年月日（申請先）土浦市長郵便番号申請者住所氏名㊞電話番号土浦市住宅用環境配慮型設備導入事業費補助金交付申請書土浦市住宅用環境配慮型設備導入事業費補助金の交付を受けたいので，土浦市住宅用環境配慮型設備導入事業費補助金交付要項第 6 条の規定により，関係書類を添えて下記のとおり申請します。記太陽電池モジュールの最大出力値．（１）太陽光発電システムキロワット ※小数点第２位未満を切り捨て設置機器の種類（※該当する設備に○印）ア．CO2冷媒ヒートポンプ給湯器（２）高効率給湯器イ．ハイブリッド給湯器ア．ガスエンジン給湯器（３）コージェネレーションシステムイ．家庭用燃料電池コージェネレーションシステム（４）太陽熱温水器（５）地中熱利用ヒートポンプシステム設置に要する経費円（消費税込み）補助金交付申請額金建築の区分１．新築環境配慮型設備の設置場所土浦市，２．既築 0 0 0 円３．建売着工予定年月日年月日設置完了予定年月日又は建売住宅の引渡し完了日年月日（１）交付申請チェックリスト(様式第１－１号）（２）環境配慮型設備の設置に関する工事請負契約書又は売買契約書の写し（３）環境配慮型設備の設置に関する見積書の写し添付書類（４）環境配慮型設備の形状，規格等が分かる書類（５）環境配慮型設備の設置予定箇所の位置図（６）環境配慮型設備の設置予定箇所の現況写真（７）市町村税の納税証明書 ※下記誓約内容をよくお読みいただき，署名，押印をしてください。誓約書（宛先）土浦市長私及び私の全ての世帯員は，上記に申請する住宅用環境配慮型設備について，過去に土浦市が実施する補助金を受けたことがありません。また，私は国が実施する高効率給湯器，コージェネレーションシステム，太陽熱温水器及び地中熱利用ヒートポンプシステムに係る補助金を受けていません。申請者㊞