様式第 1 号（第 6 条関係） 池田町住宅用太陽光発電システム設置費補助金交付申請書 平成 池田町長 年 月 日 様 申請者 住 所 氏 名 電 話 （ ㊞ ） — 池田町住宅用太陽光発電システム設置費補助金交付要綱第 6 条の規定により、下記のとお り添付書類を添えて申請します。 記 太陽光発電システム設置場所 池田町大字 太陽電池の最大出力（＊注１） ｋｗ （小数点以下 3 桁目を四捨五入して記入） 補助金交付申請額（＊注 2） 円 完成予定日（＊注 3） 年 当該住宅の建築区分 〒 設置業者名 日 ②新築等 住所： 会社名： 担当者： ＊注 1 ①既築 月 連絡先： 「太陽光の最大出力」は、実際に導入される太陽光発電システムにおける最大出力を記 入してください。 ＊注 2 「補助金交付申請額」は、太陽電池の最大出力に 30,000 円を乗じた金額としてください。 ただし、千円未満は切り捨てとし、上限額は 100,000 円です。 ＊注 3 「完了予定日」は、設置工事・竣工検査を終了し、電力会社と電力需給契約を締結し、 支払いも終えて、完了報告書と関係書類を提出できるようになる日を記入してください。 （添付書類）①見積書または契約書の写 ②位置図及び写真 ③建築確認済書の写（新築の場合） ④所有者の承諾書（自己所有以外の場合） ⑤その他町長が必要と認める書類 様式第 4 号（第 9 条関係） 池田町住宅用太陽光発電システム設置完了報告書 平成 年 月 日 池田町長 殿 申請者 平成 年 月 住 所 氏 名 電 話 ㊞ － － 日付けで補助金交付決定のあった事業が完了しましたので、 次のとおり報告します。 記 １ 太陽光発電システム設置場所 ２ 太陽電池の最大出力 池田町大字 ｋｗ （小数点 3 桁目を四捨五入してください。） ３ 完了年月日 ４ 添付書類 平成 年 月 日 （1） 補助事業に要した費用に係る領収書及び内訳書の写し （2） 発電システムの設置状況を示す写真 （3） 電力会社との電力受給契約書（電力受給のご案内）の写し （4） 竣工検査の試験記録の写し （5） その他町長が必要と認める書類 様式第 6 号（第 11 条関係） 池田町住宅用太陽光発電システム設置費補助金請求書 平成 年 月 日 池田町長 殿 申請者 住 所 氏 名 電 話 ㊞ － － 池田町住宅用太陽光発電システム設置費補助金交付要綱第 11 条の規定により、次のとおり 請求いたします。 記 補助金請求額 円 口座名義名（申請者本人のものに限ります） 金融機関名 補 助 金 の 振 込 先 銀 行 フリガナ 信用金庫 農 協 本・支店名 1 普 通 2 当 座 口座番号 氏 名
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