様式第 2 号(第 2 条、第 13 条、第 30 条関係)
勤
住
所
氏
名
務
先
証
明
書
印
勤務先の名称
勤
務
地
採用年月日
職名又は職務内容
上記のとおり相違ないことを証明します。
年
月
日
所
在 地
名
称
代表者氏名
栗原市長
印
様
※給与所得者が複数いる場合は、お手数ですがコピーするなどして、提出して下さい。