給　与　支　払　証　明　書
住所
氏名
１　採用年月日
平成　年　月　日
配偶者控除　有　・　無　（いずれかを○でかこむ)
２　扶養親族
その他扶養親族　人
３　支給総額　（通勤に対する手当を除く)
年　月分　本　棒
手当　手当　手当　手当　円　円　円　円　円　計
円　月分
月分
月分
月分
月分
月分
月分
月分
月分
月分
月分
月分
合　計
上記のとおりであることを証明します。
４　賞　与
年　月
円
平成　年　月　日
年　月
合　計
勤　務　先
代表者氏名
栗原市長　殿
代表者印