給 採用年月日 年 月 住 所 氏 名 日 配偶者控除 扶 養 親 族 支 与 支 払 （ 予 定 ） 証 明 書 有 ・ その他扶養親族 無 （いずれかを○でかこむ） 人 給 総 額 年 月分 本 俸 手当 手当 手当 円 円 円 円 年 月分 年 月分 年 月分 年 月分 年 月分 年 月分 年 月分 年 月分 年 月分 年 月分 年 月分 年 月分 合 計 円 計 賞 本書のとおりであることを証明します。 与 円 年 月 年 月 日 年 月 合 計 勤 務 先 代表者氏名 栗原市長 様 代表者印 収 支 明 細 書 （事業所得者用） 事業及び事業内容 事業所の所在地 事業開始年月日 年 月 日 〔月別収支内訳〕 収入 支出 計（イ） 計 計（ロ） イ－ロ 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 計 上記のとおり相違ありません。 住所 氏名 印
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