給
採用年月日
年
月
住
所
氏
名
日
配偶者控除
扶 養 親 族
支
与 支 払 （ 予 定 ） 証 明 書
有
・
その他扶養親族
無
（いずれかを○でかこむ）
人
給 総 額
年 月分
本
俸
手当
手当
手当
円
円
円
円
年
月分
年
月分
年
月分
年
月分
年
月分
年
月分
年
月分
年
月分
年
月分
年
月分
年
月分
年
月分
合
計
円
計
賞
本書のとおりであることを証明します。
与
円
年 月
年
月
日
年 月
合
計
勤
務 先
代表者氏名
栗原市長
様
代表者印
収
支
明
細
書
（事業所得者用）
事業及び事業内容
事業所の所在地
事業開始年月日
年
月
日
〔月別収支内訳〕
収入
支出
計（イ）
計
計（ロ）
イ－ロ
月
月
月
月
月
月
月
月
月
月
月
月
計
上記のとおり相違ありません。
住所
氏名
印