第 25 号様式の 2(第 18 条関係) 実 務 経 験 証 明 書

第 25 号様式の 2(第 18 条関係)
実 務 経 験 証 明 書
氏
名
年
月
日生(
歳)
類
取 り 扱 っ た 危 険 物
品
名
取 り 扱 っ た 期 間
年
月
日から
年
月
日まで
(
取 り 扱 っ た 許 可 施
設 ( 該 当 す る も の
を○で囲むこと。)
年
月)
製造所
貯蔵所(屋内・屋内タンク・屋外タンク・地下タンク・
移動タンク・簡易タンク・屋外)
取扱所(給油・販売・移送・一般)
上記のとおり相違ないことを証明します。
証 明 年 月 日
事
業
所
所
在
地
証
明
者
年
月
日
職
氏名
㊞
(電話
-
)