第 25 号様式の 2(第 18 条関係) 実 務 経 験 証 明 書 氏 名 年 月 日生( 歳) 類 取 り 扱 っ た 危 険 物 品 名 取 り 扱 っ た 期 間 年 月 日から 年 月 日まで ( 取 り 扱 っ た 許 可 施 設 ( 該 当 す る も の を○で囲むこと。) 年 月) 製造所 貯蔵所(屋内・屋内タンク・屋外タンク・地下タンク・ 移動タンク・簡易タンク・屋外) 取扱所(給油・販売・移送・一般) 上記のとおり相違ないことを証明します。 証 明 年 月 日 事 業 所 所 在 地 証 明 者 年 月 日 職 氏名 ㊞ (電話 - )
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