日付 H ご紹介者 予診表 ふりがな 氏名 生年月日 M・T・S・H 月 日 男 女 年 月 日 年齢 住所 〒 勤務先名 年 歳 未婚 ・ 既婚 電話 所在地 〒 職業 電話 内線・ なるべく具体的に 携帯電話 以下該当の箇所を○で囲んで下さい。 来院の主たる理由 A 歯（又は歯肉）が痛いから B 歯がしみるから C 虫歯の治療をしてほしいから D 歯槽膿漏・歯周病を治したいから E 歯並びを治したいから 歯の治療は A はじめて B 平気 C 恐い D 痛い目にあった E 懲りている 現在の身体の具合について A 特に異常はない B 心臓が悪い C 血圧が正常より（高い・低い） （ /mmHg） D 血が止まりにくい E 麻酔がききにくい F 止血しにくい G 貧血を起こしやすい 喫煙習慣について A あり （1日 本くらい） F 入れ歯を入れたいから G 歯石を取ってほしいから H 歯を美しくしたいから I 口臭が気になるから J 精密検査・定期検診を希望の為 K 咬み合わせが良くないから L 歯を白くしたい M 詰め物がとれた N 歯肉の色が気になる O その他 今までに歯を治療した時 A 痛かった B においが嫌だった C 音が嫌だった D 我慢した E 平気だった F 不満な点（ 他の患者様のキャンセルが 出た場合について 当院からお電話を差し上げた場合、 治療を希望されますか？ ） H 妊娠中（ ヶ月） 出産予定日（ 月 日） Ｉ 授乳中 Ｊ 薬に対してアレルギーがある （薬の名前 ） Ｋ 現在、薬を飲んでいる （薬の名前 ） （薬の種類 ） B なし （ する ・ しない ） Ｌ 現在、他科の病院にかかっている （病院名 ） （病 名 ） Ｍ 義歯（入れ歯）を装着している Ｎ 最終歯科治療日 （ 年 月） （ 年 ヶ月前） C 過去にあり 過去の病気について ●次の病気にかかったことはありますか A 血液病（ 白血病 ・ その他 ） F 肝炎（A型・B型・C型・その他） B 心臓病（ 心筋梗塞・狭心症 ） G 関節炎 C 高血圧・低血圧 H リウマチ D 糖尿病 I アデノイド E 腎臓病 J 蓄膿症 K 喘息 P その他 L 流行性耳下腺炎 Ｑ なし M てんかん N 甲上腺の病気 O 脳卒中 ●手術をした事がある（病名 ） 輸血の、有・無（ 年 月頃） ●次の薬を使ったことがありますか A 麻酔薬 Ｂ ピリン系風邪薬 Ｃ 抗生物質 Ｄ ステロイド剤 Ｅ 歯科麻酔で気分が悪くなった その時、副作用がありましたか ・あった（薬品名 ） ・なかった この機会に A 悪いところは全部治したい B 今、痛んでいる所だけ治したい 診療についてのご要望は A 健康保険の範囲で治したい B なるべく保険で、部分的に自費を含めて治療して欲しい C 最も良い材料と方法で治したい 当医院を何でお知りになりましたか A.表の看板を見て Ｂ.職場に近い為 Ｃ.人の紹介で Ｄ.ホームページを見て Ｅ.電話帳 Ｆ.その他 その他、特に承っておくことがありましたら、お聞かせ下さい （転勤の可能性等 月頃） （通院しやすい時間帯 時頃） （通院しやすい曜日 曜日） ご記入ありがとうございました。その他、ご相談はお気軽にお尋ね下さい。
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