事 故 状 況 報 告 書 組 合 員 証 記 号 番 号 853 - 1000 所 属 所 名 ○○市 加 共 組合員氏名 事故発生場所 公務上外の別 済 太 郎 ○○○市○○○町○○○番地○○ 公務外 被害者氏名 事 故 発 生 年 月 日 組 合 員 証 使用の有無 共 済 平成 次 ○ ○ ○ 年 続 柄 郎 １． 使用した ２． 使用しない 月 時 害 日 分 自 名 住 所 名 称 高松 花子 〒 次男 ○ ○ 氏 者 保 険 会 社 ○○○－○○○○ ○○○市○○○町○○○番地○○ ℡ ○○○ ○○○○ 〒 所 在 地 ○○○－○○○○ ○○○市○○○町○○○番地○○ ℡ ○○○ 加 （事故発生状況略図） 賠 相 手 車 自 証 明 車 車 書 両 番 契 約 号 ○○○○ ○○○○ 氏 名 高松 花子 住 所 氏 名 住 所 名 称 者 〒 保 号 ○○○○ － ○○○ － ○○○○ 責 進行方向 信 号 番 － ○○○ － ○○○○ ○ ○ ○ ○○○－○○○○ ○○○市○○○町○○○番地○○ 害 一時停止 険 保 有 者 任 保 険 会 社 〒 ℡ ○○○ 券 番 号 ○○○○ 保 保 険 金 額 ○○○○ 氏 名 高松 花子 住 所 約 者 － ○○○－○○○○ ○○○市○○○町○○○番地○○ 証 契 － ○○○○ 意 険 ℡ 同上 所 在 地 者 － ○○○ － ○○○○ 〒 人 オートバイ 自 転 車 ℡ ○○○ 〒 － ○○○ － ○○○○ ○○○－○○○○ ○○○市○○○町○○○番地○○ ℡ ○○○ － ○○○ － ○○○○ 上記のとおり報告いたします。 （状況説明） 原付バイクで通学途中、左側から急に出てきた自家用車と衝突した。 香川県市町村職員共済組合 理事長 殿 平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 組合員氏名 共 済 太 郎 共 印済
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