事務局長 事務局次長
課
長
課　員
胃集団・子宮ガン検診助成金交付申請書
※
検診に要した費用
所
属
所
円
支給決定金額
円
名
集団検診実施期日
実 施 医 療 機 関 名
受
検
人
員
銀行
店
口座番号
受 取 金 融 機 関
口座名義
上記のとおり申請します。
香川県市町村職員共済組合 理事長 殿
平成
年
月
日
職名
所属所長
氏名
（注） ※印は記入しないで下さい。
印