胃集団・子宮ガン検診助成金交付申請書

事務局長事務局次長
課
長
課　員
胃集団・子宮ガン検診助成金交付申請書
※
○○○，○○○
検診に要した費用
所
属
所
名
円
支給決定金額
円
○○○市
集団検診実施期日平成○○年○○月○○日から平成○○年○○月○○日まで
実施医療機関名 ○○○○病院
受
検
人
員
○○○人
○○○
受取金融機関
銀行
○○○支
店
口座番号 ○○○○○○○○
口座名義 ○○○市
上記のとおり申請します。
香川県市町村職員共済組合理事長殿
平成
○ 年
○ 月
○ 日
職名 ○○○市長
所属所長
氏名 ○○○○○○
（注） ※印は記入しないで下さい。
公
印
印

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