記載例

事
故
発
生
状
況
報
告
書
記載例
別添、交通事故証明書に補足して下記のとおり報告いたします。
甲
氏
（甲車の名
運転手）
速度
道路状況
埼玉一夫
乙
氏
(被害者) 名
所沢太郎
運転・同乗（甲車・乙車）
歩行・その他（）
甲車 30Km/h (制限速度 30Km/h）、乙車 40Km/h (制限速度 30Km/h）
見通し（良い・悪い）
道路幅甲車側（４m）、乙車側（６m）
信号又は標識信号（有・無）一時停止標識（有・無）その他の標識
事故発生状況略図（道路幅はmで記入してください）
事
故
発
生
状
況
を
図
示
し
て
下
さ
い
４ｍ
６ｍ
上
書
記
い
図
て
の
下
説
さ
明
い
を
甲車
乙車
進行方向
信号
一時停止
人間
自転車
オートバイ
信号の無い交差点で優先道路を通行中、右方より甲車が一時停止せずに進んできた
ため、交差点内で衝突した。
別紙交通事故証明に補足して上記のとおりご報告申し上げます。
平成２８年１月１０日
甲との関係（）
所
報告者
沢
乙との関係（本人）氏名所沢太郎㊞

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