診療報酬領収済明細書（歯科）

施行規程様式第27の2
診療報酬領収済明細書（歯科）
組合員証
記号番号
公立学校共済組合の
本部又は支部の名称
公立富第
組合員氏名
公立学校共済組合富山支部
公
受診者氏名
(
年
月
日生）
務
上
乗船中発病したもの
下船中発病したもの
公務外
部位及び傷病
転帰
治死中
ゆ亡止
名
当月
開始
初診
診
療
の
項
目
内
診
診察料初
内（頓）服薬投与
投薬料
外
用
薬
回
皮
下
筋
肉
内
回
注射料
静
脈
内
回
撤
去
歯
普
通
処
置
回
処置料
複
根
管
回
硬
抜
髄
歯
根
充
歯
ア
マ
ル
ガ
ム … 歯
充填料
セメント硅燐
… 歯
金合金ポスト複雑カビフ … 床歯
ｲﾝﾚｰ料
銀
合
金 … 床歯
義
歯 … 床歯
金
特
不鋒レスト
… 歯
属こ 14K 殊
鋼有・無
う
鋼
バラタル
リンガル不
… 歯
バー
バー
銹
補てつ料
歯冠継続
レン鋼
14K
陶歯 … 歯
歯
ジ
支台築銀造アセ
… 歯
金属冠金金バラ銀合金 … 歯
その他
抜
歯 … 歯
手術料手
術
そ
の
他
石
除
去
処置料歯
回
（軟）
レントゲン
その他
診療
日数
容
内
容
日終診
摘要
円経過及び診療事実
に関する理由
日分
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
初診の日の診
療に要した額
円
円
計
円
入院の初日
領収済額
円
決
合
定
年
月
日
円
上記のとおり領収しました。
殿
年
月
日
医療機関名
及びその住所
印

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