【記載についての留意事項】 別紙様式２(添付書類１) 介護職員処遇改善計画書(事業所一覧表) 法 人 名 都道府県 社会福祉法人 □□福祉会 新潟県 介護保険事業所番号 事業所の名称 サービス名 1 5 × × × × × × × × 特別養護老人ホーム○○ 特別養護老人ホーム○○ 1 5 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ヘルパーステーション○○ 訪問介護 1 5 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ヘルパーステーション○○ 介護予防訪問介護 1 5 △ △ △ △ △ △ △ △ ショートステイ○○ 短期入所生活介護 1 5 △ △ △ △ △ △ △ △ ショートステイ○○ 介護予防短期入所生活介護 1 5 ◇ ◇ ◇ ◇ ◇ ◇ ◇ ◇ デイサービスセンター○○ 通所介護 1 5 ◇ ◇ ◇ ◇ ◇ ◇ ◇ ◇ デイサービスセンター○○ 介護予防通所介護 ① 居宅サービス及び介護予防サービスは、上記のようにそれぞれ記載しても、「（介護予 防）通所介護」のように１行にまとめて記載しても差し支えありません。 ② 「別紙様式４【法人単位で一括届出】」を使用する場合は、この別紙様式２（添付書類 １）は必ず作成してください。 ③複数の指定権者に届出をする場合は、一括して作成した別紙様式２（計画書）にかかる県 内事業所を全て記載してください。 【確認ポイント！】 ※１ 県が所管する事業所・施設の事業所・施設名が全て記載されていますか？ ※２ 県が所管する事業所・施設だけの「体制届」が添付されていますか？ ※３ 県以外の所管する事業所・施設が記載されている場合、それぞれの指定権者へも届け出てい ますか？ ※４ 前年度も届け出ている場合、前年度と同じ事業所・施設が記載されていますか？ ※５ 前年度と届出事業所に増減がある場合、変更届を提出していましたか？ ページ数 総ページ数 ／ 【記載についての留意事項】 別紙様式２(添付書類２) 介護職員処遇改善計画書(都道府県状況一覧表) 法 人 名 都道府県 北 海 道 青 森 県 岩 手 県 宮 城 県 秋 田 県 山 形 県 福 島 県 茨 城 県 栃 木 県 群 馬 県 埼 玉 県 千 葉 県 東 京 都 神奈川県 新 潟 県 富 山 県 石 川 県 福 井 県 山 梨 県 長 野 県 岐 阜 県 静 岡 県 愛 知 県 三 重 県 滋 賀 県 京 都 府 大 阪 府 兵 庫 県 奈 良 県 和歌山県 鳥 取 県 島 根 県 岡 山 県 広 島 県 山 口 県 徳 島 県 香 川 県 愛 媛 県 高 知 県 福 岡 県 佐 賀 県 長 崎 県 熊 本 県 大 分 県 宮 崎 県 鹿児島県 沖 縄 県 全 国 計 社会福祉法人 □□福祉会 他都道府県の事業所等 で受けた加算額を原資 として改善する見込額 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 ××,×××,××× 円 ▲▲,▲▲▲,▲▲▲ 円 □□□，□□□ 円 円 円 円 円 円 19,620,921 円 19,740,204 円 円 □□□,□□□ 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 別紙様式２の（１）③と同額であ 別紙様式２の（１）④と同額であ 円 円 円 円 ればOK。（１）が⑤のときは、⑤よ ればOK。（１）が⑥のときは、⑥ りも多ければOK よりも多ければOK 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 この様式は、次の場合に添付してください。 円 円 円 円 円 円 円 円 ① 新潟県の事業所が算定した加算額を、他都道府県の介護職員の賃 円 円 円 円 金改善の原資として充当する場合 円 円 円 円 円 円 円 円 ② 他都道府県の事業所が算定した加算額を、新潟県の介護職員の賃 円 円 円 円 金改善の原資として充当する場合 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 同額ですか？ 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 ○○，○○○，○○○ 円 ◎◎，◎◎◎，◎◎◎ 円 □□□，□□□ 円 □□□，□□□ 円 介護職員処遇改善加算の 見込額 賃金改善所要見込額 他都道府県事業所等の介 護職員の賃金改善の原資 として充当する見込額 【記載についての留意事項】 別紙様式２(添付書類３) 介護職員処遇改善計画書(指定権者一覧表) 法 人 名 都道府県 指定権者 新潟県 新潟市 長岡市 合 計 社会福祉法人 □□福祉会 新潟県 他都道府県の事業所等 で受けた加算額を原資 として改善する見込額 ■■■,■■■ 円 12,000,000 円 12,001,000 円 円 5,000,000 円 5,080,000 円 円 円 2,620,921 円 2,659,204 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 ◎ 法人として一括して作成した別紙様式２（計画書）にかかる県内事業 円 円 円 円 所を（添付書類１）に記載した場合は、必ず提出してください。 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 別紙様式２の（１）④と同額で 円 円 別紙様式２の（１）③と同額で あればOK。（１）が⑥のときは、 円 円 ⑥よりも多ければOK 円 円 あればOK。（１）が⑤のときは、 ⑤よりも多ければOK 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 ■■■,■■■ 円 19,620,921 円 19,740,204 円 円 介護職員処遇改善加算 の見込額 賃金改善所要見込額 他都道府県事業所等の介 護職員の賃金改善の原資 として充当する見込額 ページ数 総ページ ／
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