（共済組合控） 非 課 税 貯 蓄 廃 止 申 告 書 税 務 署 長 殿 郵便番号 － 平成 年 月 日 組 合 員 証 記 記 号 番 号 号 非 課 税 貯 蓄 廃 止 申 告 書 番 号 税 務 署 長 殿 個 人 番 号 郵便番号 フリガナ 住 組 合 員 証 記 記 号 番 号 号 番 号 個 人 番 号 フリガナ 所 住 フリガナ 氏 － 平成 年 月 日 ㊞ 名 生年 月日 1.平成 2.昭和 3.大正 年 4.その他 日 下記の貯蓄につき所得税法第１０条第１項の規定の適用を受けることを取りやめたいので、この旨申 告します。 万円 最高限度額 所 在 地 種 別 預 貯 金 前橋市元総社町３３５番地の８ 所 フリガナ 氏 1.平成 2.昭和 3.大正 年 貯蓄受入機関 の受理日付印 万円 種 別 預 貯 金 所 在 地 前橋市元総社町３３５番地の８ 名 称 群馬県市町村職員共済組合 貯蓄受入機関 の受理日付印 貯蓄の受入機 関の営業所等 名 称 群馬県市町村職員共済組合 （摘要） （摘要） 営業所番号 ２－００００６０４ 営業所番号 ２－００００６０４ （共済組合→本人） 非 課 税 貯 蓄 廃 止 申 告 書 税 務 署 長 殿 郵便番号 － 平成 年 月 日 組 合 員 証 記 記 号 番 号 号 番 号 個 人 番 号 フリガナ 住 所 フリガナ 氏 ㊞ 名 生年 月日 1.平成 2.昭和 3.大正 年 4.その他 日 下記の貯蓄につき所得税法第１０条第１項の規定の適用を受けることを取りやめたいので、この旨申 告します。 最高限度額 万円 種 別 預 貯 金 所 在 地 前橋市元総社町３３５番地の８ 名 称 群馬県市町村職員共済組合 貯蓄の受入機 関の営業所等 （摘要） 営業所番号 ２－００００６０４ 4.その他 日 下記の貯蓄につき所得税法第１０条第１項の規定の適用を受けることを取りやめたいので、この旨申 告します。 最高限度額 貯蓄の受入機 関の営業所等 ㊞ 名 生年 月日 （ア）この申告書は、税務署用、共済組合控、本人控となっていますので、 各葉に記入及び押印のうえ、切り離さずに提出してください。 （イ）提出年月日欄は共済組合で記入しますので、貯金者においては記 入しないでください。また、生年月日の該当する年号の番号を○で囲 み、その年月日を記入してください。 （ウ）個人番号欄には行政手続における特定の個人を識別するための番 号の利用等に関する法律第２条第５項に規定する個人番号を記入し てください。
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