様式第66号(第17条関係)
市民税・県民税給与所得に係る特別徴収税額の納期の特例に関する申請書
年
月
日
(あて先)塩尻市長
特別徴収義務者
住 所(所在地)
氏 名(名 称)
法人番号
印
塩尻市税条例第46条の3の規定により特別徴収税額の納期の特例について承認するよ
う申請します。
特例の適用を受
けようとする特
別徴収税額
年
月
する特別徴収税額
区
申 請の日 前6 月
間の各月末の給
与の支払を受け
る者の人員及び
各月の給与の支
払額
分
年 月
・
・
・
・
・
1 現に
税の滞納があり
又最近において
著しい納入の遅
延の事実がある
場合において、
それが止むを得
ない理由による
ものであるとき
は、その理由の
詳細
2 申請の日前1
年以内に納期の
特例について、
その承認が取消
されたことがあ
る場合はその年
月日等
日以後の支払にかかる給与所得、退職所得に対
給与の支払を受ける者
人
員 給与支払額
人
円
臨時に雇用している者
人
員 給与支払額
人
円