様式第66号(第17条関係) 市民税・県民税給与所得に係る特別徴収税額の納期の特例に関する申請書 年 月 日 (あて先)塩尻市長 特別徴収義務者 住 所(所在地) 氏 名(名 称) 法人番号 印 塩尻市税条例第46条の3の規定により特別徴収税額の納期の特例について承認するよ う申請します。 特例の適用を受 けようとする特 別徴収税額 年 月 する特別徴収税額 区 申 請の日 前6 月 間の各月末の給 与の支払を受け る者の人員及び 各月の給与の支 払額 分 年 月 ・ ・ ・ ・ ・ 1 現に 税の滞納があり 又最近において 著しい納入の遅 延の事実がある 場合において、 それが止むを得 ない理由による ものであるとき は、その理由の 詳細 2 申請の日前1 年以内に納期の 特例について、 その承認が取消 されたことがあ る場合はその年 月日等 日以後の支払にかかる給与所得、退職所得に対 給与の支払を受ける者 人 員 給与支払額 人 円 臨時に雇用している者 人 員 給与支払額 人 円
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