表面平成２８年度ぜん息児水泳教室参加希望調査票 ※裏面の注意事項と「インフルエンザ等感染症について」をよくお読みになってから、以下御記入願います。希望グループについて、１グループか２グループのどちらかを選んで○印を御記入ください。定員の都合上、御希望に添えないこともありますのであらかじめ御了承ください。 ※１年生は原則１グループ ○印１グループ午後４時００分∼午後５時３０分まで２グループ午後５時００分∼午後６時３０分まできょうだい（兄弟姉妹）揃って申し込み資格がある場合、一人での申し込み（きょうだい別々の申込み）のほか、きょうだい揃って一組としての申し込みもできます。（□にレチェックをしてください。）・□ 一人で申し込みます（きょうだい別々の申し込みの場合も含みます） → １と３を記入・□ きょうだい揃って一組で申し込みます → ２と３を記入（申込書は１枚で結構です）氏１名一人で申フリガナ学校名・学年（平成２８年４月現在）生年月日・性別年平成し込む方月今までに参加した回数小学校日生男・女 □初めて参加する年生 □ある回 ※新学年で記入してくださいフリガナ年平成月小学校日生年生きょうだい男・女一組で申２し込む方フリガナ平成年月年平成月 □初めて参加する □初めて参加する回年生 □ある小学校日生男・女 □ある小学校日生男・女フリガナ □初めて参加する回年生 □ある回 ※新学年で記入してください３住所（フリガナ）カワサキシ (〒 ) 川崎市 ― 区＊アパート・マンション等方書も記入してください自保護者宅０４４（）携帯電話（）緊急連絡先（）電話番号氏名＊この申込書は２月１８日（木）（必着）までにお送りください。郵便ポストや郵便局からの［申込書送付先］〒２１０−８５７７川崎市川崎区宮本町 1 番地川崎市健康福祉局健康安全部環境保健課「ぜん息児水泳教室」担当 ※ 上記の郵便番号を使用すれば、住所の記載を省略できます（裏面も御覧ください）投函の際は、２月１８日 (木)までに届くか必ず確認してください。注意事項裏面「参加に際しての費用負担」について参加費用は無料です。参加希望者が多数の場合、抽選を行い、定員に達しない場合は抽選を行いません。当選された方にお送りする書類の中にあるかかりつけの医師による意見書の作成料は参加申込者の自己負担となりますので、所定の金額を医療機関に直接お支払いください。なお、参加を辞退された場合や健康診断の結果、参加をお断りする場合でも、医療機関にお支払いいただいた意見書作成料は返金できませんので、あらかじめ御了承願います。きょうだい（兄弟姉妹）揃っての参加を希望される場合きょうだいでの参加希望者につきましては、きょうだいを揃って一組として申し込むことができます。組で申し込むか、一人一人別々に申し込むかは、自由に選ぶことができますので、次の記載事項をよく御確認のうえお申し込みください。１組での申し込みはきょうだいに限ります。きょうだい以外（親戚・友人等）では組での申し込みはできません。きょうだいであっても、ぜん息でなかったり、小学校１∼６年生でない方は申込みの資格はありません。２組で申し込んだ場合、一人で申し込んだ場合いずれも抽選において優遇されたり、不利に扱われたりすることはありません。３組で申し込んで、参加希望者多数のため抽選になった場合（１）抽選番号は人数にかかわらず一組に１つとなります。同じ番号を人数分増やすことはしません。１つの番号で１回の抽選になります。別々に申し込んだ場合は、抽選番号は一人に１つです。（２）当該抽選番号が当選した場合 → 一組のきょうだいは全員当選落選した場合 → 一組のきょうだいは全員落選となります。４きょうだい別々に申し込んで、どちらか一方だけ当選した場合、当選者と落選者の変更はできません。インフルエンザ等感染症について１水泳教室実施期間中にお子さまがインフルエンザ等感染症に感染した場合、医療費などの補償を行うことはありません。感染症予防については十分に注意を払いますが、感染（スタッフの感染を含む。）を完全に防ぐことはできませんので、御了承のうえ御参加ください。２感染症の流行状況等により、教室の開催の中止または開催方法の変更の可能性があります。こうした場合に、自己負担いただいたかかりつけ医による意見書作成料などを補償することはできません。