（表面）平成２７年度あおぞらウェルネス参加希望調査票 ※裏面の注意事項と別紙「あおぞらウェルネスの御案内」をよくお読みになってから、以下を記入してください。きょうだい（兄弟姉妹）そろって申込み資格がある場合、１人での申込みのほか、きょうだい（兄弟姉妹）そろって一組としての申込みもできます。（□にレチェックをしてください。）・□ １人で申込みます（きょうだい別々の申込みの場合も含みます） → １と３を記入・□ きょうだいそろって一組で申込みます → ２と３を記入（参加希望調査票は１枚で結構です）氏１１人で名フリガナ学校名・学年（平成２７年４月現在）今までに参加した回数生年月日・性別平成年申込む方月日生男・女小学校 □初めて参加する年生 □ある回 ※新学年で記入してくださいフリガナ平成年月日生小学校年生きょうだい２男・女一組で申込む方フリガナ平成年月 □初めて参加する日生男・女 □ある小学校 □初めて参加する回年生 □ある回 ※平成２７年４月現在の新学年で記入してください３住所（フリガナ）カワサキシ (〒 ) 川崎市 ― 区＊アパート・マンション等方書を記入してください宅０４４（）電話番号携帯電話（）ﾌﾘｶﾞﾅ保護者氏名自緊急連絡先ぜん息の他に具合の悪いところや、参加に支障があるような心配事がありますか？ (参加に支障が出る可能性のある疾病等は記入願います。保健師から問い合わせをさせていただく場合があります。) ※この申込書は４月８日（水）（必着）までにお送りください。郵便ポストや郵便局からの投函の際は、４月８日(水)までに届くかどうか必ず確認してください。申込書送付先〒２１０－８５７７川崎市川崎区宮本町 1 番地川崎市健康福祉局健康安全部環境保健課注意事項あおぞらウェルネス担当 ※上記の郵便番号を使用すれば、住所の記載は省略できます（裏面も御覧ください）（裏面） ●参加に際しての費用負担について参加費用は無料です。参加希望者が多数の場合は抽選を行い、定員に達しない場合は抽選を行いません。参加決定された方には後日必要書類をお送りいたしますが、その中の「かかりつけ医による意見書（主治医意見書）」の作成料は参加申込者の自己負担となりますので、所定の金額を医療機関の窓口で直接お支払いください。なお、参加を辞退された場合でも、医療機関にお支払いいただいた意見書作成料は返金できませんので、あらかじめ御了承願います。 ●きょうだい（兄弟姉妹）そろっての参加を希望される場合申込み資格を持つきょうだいの参加申込みにつきましては、きょうだいをそろって一組として申込むことができます。組で申込むか、別々に申込むかは、自由に選んで申込むことができますので、以下の記載事項をよくお読みのうえお申込みください。１組での申込みはきょうだいに限ります。きょうだい以外は組での申込みはできません（親戚・友人等）。きょうだいであっても、ぜん息でない、または小学校４～６年生でない方は申込み資格はありません。２組で申込んだ場合に、参加者決定において優遇されたり不利に扱われたりすることはありません。１人で申込んだ場合も同様に、優遇されたり不利に扱われたりすることはありません。３組で申込んで、申込者多数のため抽選になった場合（１）抽選番号は人数にかかわらず一組に１つとなります。同じ番号を人数分増やすことはしません。あくまでも１つの番号で１回の抽選になります。別々に申込んだ場合は、抽選番号は１人に１つです。（２）当該抽選番号が当選した場合落選した場合４ → 一組のきょうだいは全員当選 → 一組のきょうだいは全員落選となります。きょうだい別々に申込んで、どちらか一方だけ当選した場合、当選者と落選者の変更はできません。