様式第１２号（第８条の２関係）国民健康保険高額療養費支給申請書千百十万千百十円金額被保険者証の記号番号字字抹加消小樽傷病小樽名療養を受けた被保険者 123456 別紙証拠書類のとおり療養を受けた病院、診療所、薬局等の名称及び所在地個人番号世帯主との続柄氏　名療養を受けた期間及び日数所在地名平成　年　月　日　～　日まで　日間称傷病原因について、業務上又は第三者行為の有無（　有　無　）本書のとおり申請します。郵便番号　〒047-0024 花園２住所小樽市ＴＥＬ　○○　局　○○○○　番 12 番丁目 1 号町番地平成　○○　年　○○　月　○○　日小　樽　市　長　森　井　秀　明　様 1 支払区分字字抹加消小樽現金払 7 4 口座振替払隔地払預金の種類振込先金融機関口座振替小樽銀行　小樽支店の場世帯主の個人番号 1234 5678 9012 世帯主氏名小樽太郎 △ 支出特別 A　普通フリガナ B　当座オタル　ハナコ口座名義人口座番号合小樽 1234567 小樽　花子私は、次の者を代理人と定め、高額療養費の受領に係る一切の手続を委任します。平成　○○ 年　○○　月　○○　日委任状代理人の住所小樽市花園２丁目１２番１号氏名小樽　花子委任者の氏名（現金での受領の場合に要する印鑑　㊞　）給付の種類一般 1 退職本人 2 退職扶養 3 科医歯 1 2 合 3 医療機関コード別科科入院・外来 1 入院 2 外来算業者コード世帯区分 1 一般 2 非課税 3 上位所得回 1 2 数１～３回目多数該当備　考上記の療養を受けた期間に病院等に支払った保険適用分の金額レセプト点数小樽小樽　太郎点バッチ番号円薬剤負担額円一般世帯及び上位所得世帯の自己負担額の計算（１～３回目の場合）一般世帯円＋｛　（　）点×１０－　円｝×１％＝（　）円上位所得世帯円＋｛　（　）点×１０－　円｝×１％＝（　）円上記の申請に基づく高額療養費の支給について審査の結果、次のとおり支給額を決定します。調書療養に要した費用額円一部負担額　Ａ円自己負担額　Ｂ円他法負担額円Ａ－Ｂ　差引支給額円受付