国民健康保険高額療養費支給申請書

様式第12号(第8条の2関係)
国民健康保険高額療養費支給申請書
千
百
十
万
千
百
十
円
金額
被保険者証
の記号番号
字
字抹
加消
傷
病
療養を受け
た被保険者
小樽
名
別紙証拠書類のとおり
療養を受けた病院、診療所、薬局等の
名称及び所在地
個人番号
世帯主との
続柄
氏 名
療養を受けた
期間及び日数
所在地
名
平成 年 月 日 ~ 日まで 日間
称
傷病原因について、業務上又は第三者行為の有無( 有 無 )
本書のとおり申請します。
郵便番号 〒
住所
小樽市
TEL 局 番
丁目
番
号
町
番地
平成 年 月 日
世 帯 主 の
個 人 番 号
小 樽 市 長 森 井 秀 明 様
世 帯 主
氏
名
1
支払区分
字
字抹
加消
現 金 払
7
4 口座振替払
隔地払
預金の種類
振込先金融機関
口座振替
の
場
㊞
△ 支出特別
A 普通 フリガナ
B 当座
口座名義人
口座番号
合
私は、次の者を代理人と定め、高額療養費の受領に係る一切の手続を委任します。
平成 年 月 日
委任状
代理人の住所
氏名
委任者の氏名
(現金での受領の場合に要する印鑑 ㊞ )
給 付 の 種 類
一
般
1
退 職 本 人
2
退 職 扶 養
3
科
医
歯
1
2
合
3
医 療 機 関 コ ー ド
別
科
科
入 院 ・ 外 来
1
入
院
2
外
来
算
業者コード
㊞
世 帯 区 分
1
一
般
2
非 課 税
3
上位所得
1
2
数
1~3回目
多 数 該 当
備 考
上記の療養を受けた期間に病院等に支払った保険適用分の金額
レセプト点数
回
点 バッチ番号
円
薬剤負担額
円
一般世帯及び上位所得世帯の自己負担額の計算(1~3回目の場合)
一 般 世 帯
円+{ ( )点×10- 円}×1%=( )円
上位所得世帯
円+{ ( )点×10- 円}×1%=( )円
上記の申請に基づく高額療養費の支給について審査の結果、次のとおり支給額を決定します。
調
書
療養に要した費用額
円
一部負担額 A
円
自己負担額 B
円
他法負担額
円
A-B 差引支給額
円
受付
郵送で書類を提出される方へ
◎個人番号を記載して書類を提出していただく場合、免許証等の本人確認書類の写
しの添付が必要です。
◎上記の本人確認書類の写しは、個人番号カード、免許証、身体障害者手帳、パス
ポート、雇用保険受給資格者証など、顔写真付きの書類の場合は1点、健康保険証
や介護保険証、年金手帳、年金証書、ふれあいパスなど顔写真のない書類の場合
は2点の添付が必要です。
◎個人番号が分からない等、記載が難しい場合は、個人番号の記載を行わなくても
手続を行うことができます。