様式第12号(第8条の2関係) 国民健康保険高額療養費支給申請書 千 百 十 万 千 百 十 円 金額 被保険者証 の記号番号 字 字抹 加消 傷 病 療養を受け た被保険者 小樽 名 別紙証拠書類のとおり 療養を受けた病院、診療所、薬局等の 名称及び所在地 個人番号 世帯主との 続柄 氏 名 療養を受けた 期間及び日数 所在地 名 平成 年 月 日 ~ 日まで 日間 称 傷病原因について、業務上又は第三者行為の有無( 有 無 ) 本書のとおり申請します。 郵便番号 〒 住所 小樽市 TEL 局 番 丁目 番 号 町 番地 平成 年 月 日 世 帯 主 の 個 人 番 号 小 樽 市 長 森 井 秀 明 様 世 帯 主 氏 名 1 支払区分 字 字抹 加消 現 金 払 7 4 口座振替払 隔地払 預金の種類 振込先金融機関 口座振替 の 場 ㊞ △ 支出特別 A 普通 フリガナ B 当座 口座名義人 口座番号 合 私は、次の者を代理人と定め、高額療養費の受領に係る一切の手続を委任します。 平成 年 月 日 委任状 代理人の住所 氏名 委任者の氏名 (現金での受領の場合に要する印鑑 ㊞ ) 給 付 の 種 類 一 般 1 退 職 本 人 2 退 職 扶 養 3 科 医 歯 1 2 合 3 医 療 機 関 コ ー ド 別 科 科 入 院 ・ 外 来 1 入 院 2 外 来 算 業者コード ㊞ 世 帯 区 分 1 一 般 2 非 課 税 3 上位所得 1 2 数 1~3回目 多 数 該 当 備 考 上記の療養を受けた期間に病院等に支払った保険適用分の金額 レセプト点数 回 点 バッチ番号 円 薬剤負担額 円 一般世帯及び上位所得世帯の自己負担額の計算(1~3回目の場合) 一 般 世 帯 円+{ ( )点×10- 円}×1%=( )円 上位所得世帯 円+{ ( )点×10- 円}×1%=( )円 上記の申請に基づく高額療養費の支給について審査の結果、次のとおり支給額を決定します。 調 書 療養に要した費用額 円 一部負担額 A 円 自己負担額 B 円 他法負担額 円 A-B 差引支給額 円 受付 郵送で書類を提出される方へ ◎個人番号を記載して書類を提出していただく場合、免許証等の本人確認書類の写 しの添付が必要です。 ◎上記の本人確認書類の写しは、個人番号カード、免許証、身体障害者手帳、パス ポート、雇用保険受給資格者証など、顔写真付きの書類の場合は1点、健康保険証 や介護保険証、年金手帳、年金証書、ふれあいパスなど顔写真のない書類の場合 は2点の添付が必要です。 ◎個人番号が分からない等、記載が難しい場合は、個人番号の記載を行わなくても 手続を行うことができます。
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