≪北広島市プレミアム付商品券等取扱事業所登録申込書≫

※No
≪北広島市プレミアム付商品券等取扱事業所登録申込書≫
平成２７年
北広島市プレミアム付商品券等発行運営事業実行委員会
Fax０１１－３７２－０８８８
月
日
宛
北広島市プレミアム付商品券等発行運営事業の趣旨に賛同し、取扱登録事業所として申し込みをいたし
ます。なお、申し込みにあたっては、事業規約、注意事項等を遵守することを誓約いたします。また暴
力団、暴力団員、暴力団の準構成員もしくは関係者、暴力団関係企業でないことについて誓約いたしま
す。
事業所名
〒
所
在
－
地
℡
－
－
Fax
－
－
ご担当者名
商号（上記事業所名と
同じ場合は省略可）
業
種
主な取扱品目
フリガナ
口座名義人
銀行・信用金庫
金融機関名
道央農業協同組合
指定預金口座
貴店（社）への振込口座と
預金の種類
なりますので正確にご記
（いずれかに○）２当座預金
入下さい。
１普通預金
支店
口座番号
（左詰めに
て記入）
（注）金融機関は原則北洋銀行本支店・北海道銀行本支店・札幌信用金庫本支店・道
央農業協同組合市内各支店となります。
上記に預金口座がない場合は新規に口座を開設して下さい。
口座開設が不可能な場合は、既存口座への振込手数料を負担いただければ、登録可能
とします。
※実行委員会処理欄
（注１）北広島市内に複数の店舗や事業所がある場合は、店舗ごとにご提出をお願いします。
（注２）登録申込書の締切日は平成２７年５月２０日（水）までとなっています。
※印の箇所は記入不要です。なお、本申込書にご記入頂いた個人情報につきましては、本事業以外には
使用いたしません。

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