様式第２０号の４（第１４条の３関係）食国民健康保険標準負担額差額支給申請書千金額百十万小　樽 123456 十円氏減額認定証の世帯主との続き柄減額対象者食事療養を受けた医療機関小樽百個人番号被保険者証の記号番号字字加抹入消千名差額に係る平成　年　月　日から日間入院期間平成　年　月　日まで（うち食事療養のない日・回　）発効期日平成　年　月　日入院期間に受けた食事長期該当日平成　年　月　日療養に対し支払った額円減額認定証の交付イ減額認定証記載日以前の分申請又は提出がロ制度の不承知できなかった理由ハその他（　）傷病原因について、業務上又は第三者行為の有無　（　有　無　）上記のとおり療養に要した費用に関する証拠書類を添付して申請します。郵便番号　〒 047 平成○○年○○月○○日住所小樽市　花園２　丁目　１２　番　１　号町番地世氏 1 窓口払 4 振込先金融機関口座振替ＴＥＬ　0134　－　○○　－○○○○ ○○○○　○○○○　○○○○ 個人番号小　樽　市　長　森　井　秀　明　様支払区分－0024 帯口座振替払フリガ主名 7 隔ナ場預金の種類字字加抹入消小樽払 △ 支出特例小樽　太郎口座名義人合地オタル　タロウ小樽銀行　小樽支店の小樽小樽　太郎ＡＢ普通当座口座番号 1234567 私は、次の者を代理人と定め、標準負担額差額の受領に係る一切の手続を委任します。受領を委任する場合平成　年　月　日郵便番号〒　代理人の住所小樽市　丁目　番　号町番地氏名委任者の氏名㊞（現金での受領の場合に要する印鑑　㊞　）（　－　）円×　食＝　円（　－　）円×　食＝　円右のとおり（　－　）円×　食＝　円（　－　）円×　食＝　円決定する。（　－　）円×　食＝　円（　－　）円×　食＝　円計食円