別記様式第１号（第５条関係） 寿 都 町 ふ る さ と 応 援 寄 附 申 込 書 寿 都 町 長 様 年 月 日 次の事項に同意の上、寿都町へ寄附を申し込みます。 特産品の贈呈を希望する場合は、この申込書に記載した住所、氏名及び電話番号を、特産品の 送付に係る業務に使用するため、認定事業者に提供すること。 寄附金額 円 郵便番号 住 〒 所 フリガナ 男 氏名 女 １ 電話番号 寄附金の使いみち（希望する事業の□に ✔印をつけてください。） □ 産業振興（海の環境保全と安心安全・魅力的な食の提供）に関する事業 □ 都市住民等との体験交流に関する事業 □ 歴史的地域資源（佐藤家・橋本家等）の保全活用に関する事業 □ グローバル社会への対応のための人材育成に関する事業 □ その他まちづくりに関する事業 ２ 寄附金の納付方法 □ 現金持ち込み □ 銀行納付（銀行名：北海道銀行 支店名：寿都支店 口座名：寿都町会計管理者 口座番号：（普通）0476481） □ ゆうちょ銀行納付 □ 現金書留（郵送料を負担いただきます。） ３ 「寄附金税額控除に係る申告特例（ワンストップ特例）」申請書の送付を希望される方は、 下記にチェックしてください。チェックされた方は生年月日を記入願います。 □ 寄附金税額控除に係る申告特例申請書を要望する。「生年月日： ４ 特産品を希望しますか。該当する□に ✔印をつけてください。 □ 希望する。（５へお進みください。） ５ 年 □ 希望しない。（７へお進みください。） 特産品を希望する場合は、特産品番号を記入ください。 コース名 寄附金額 Ａコース 10,000円以上20,000円未満 Ｂコース 20,000円以上30,000円未満 Ｃコース 30,000 円以上 特産品番号・品名記入欄 ※特産品送付先が申込者と異なる場合は６へ。それ以外の人は記入終了。 月 日」 別記様式第１号（第５条関係） ６ 特産品送付先（申込者と異なる場合） 住所 〒 フリガナ 電話番号 氏名 ７ 寄附者の氏名等について、ホームページその他において公表を予定していますが、公表を希望 しますか。該当する□に ✔印をつけてください。 □ 住所・氏名・金額を公表してもよい □ 住所・氏名のみ公表してよい □ 公表しない ※住所は、市町村名までといたします。 ８ 備考（お気づきの点がありましたら、記入願います。）
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