加入者被保険者種別変更届 届書コード ０４１１１ （第１号被保険者用） ●記入にあたっての留意点 事務処理 センター用 国民年金基金連合会 １．この申出書は、第１号被保険者に変更となった場合に届け 出る書類です。 ２．必ず、押印してください。訂正は、訂正部分を二重線で 抹消し、訂正印を押してください。 拠 ３．毎月の掛金の上限額は６８，０００円です。(注１) 掛金額を変更したい場合、項目３に変更額を記入してくだ さい。変更しない場合は現在の掛金額を記入してください。 ４．この届により掛金額の変更を行っても、年１回限りの 掛金額の変更は、通常どおり行うことができます。 １．申出者の情報 基礎年金番号 フリガナ 生年月日 申出者 氏名 － ５：昭和 印 性別 年 月 ７：平成 日 １：男 ２：女 フリガナ 住所 〒 連絡先電話番号 ２．被保険者種別の変更内容 該当する被保険者種別の変更内容を選択し、その変更年月日を記入してください。 年 第２号被保険者から第１号被保険者になった 被保険者 種別 変更 年月日 第３号被保険者から第１号被保険者になった 月 日 ７：平成 ３．毎月の掛金額 毎月の掛金額（注１） 千 0 0 円 0 ４．第２号被保険者から第１号被保険者になった方は従前の掛金納付方法に○印をつけてください。（注２） １：事業主払込 「加入者掛金引落機関変更届」 をあわせて提出してください。 ２：個人払込 ５．以下の項目に該当する場合、記入してください。 （１）国民年金基金に加入している方は、次の空欄を記入してください。 国民年金基金加入員番号 掛金月額 千 （２）国民年金の付加保険料を納付している方は、 ○印をつけてください。 円 1：付加保険料を納付している （注１）毎月の掛金額は第１号被保険者は5,000円～68,000円まで指定できます。 ただし、第１号被保険者で国民年金基金の掛金又は国民年金の付加保険料（月額400円）を納付している方はその額と 毎月の掛金額と合わせて68,000円が上限となります。 （注２）現在の掛金納付方法が個人払込の場合、現在使用している個人口座を引き続き、利用することができます。 （注３）種別変更と同時に氏名または住所を変更する場合は「加入者等氏名・住所変更届」を提出してください。 受付金融機関および事務処理センター使用欄 受付金融機関 各種届書・添付書類 受付金融機関確認 加入者掛金引落機関変更届 あり なし 加入者等氏名・住所変更届 あり なし 事セ 確認 受付 7: 金融機関 平成 年 月 日 事務処理センター 様式第 K-010A号（29.01）
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