平成 年 月 日 昭和大学病院 診療申込書 診察券をお持ちの方はこちらに 診察券の番号をお書きください 登録 番号 ― ①～④の太枠内をご記入ください ①下記の文面をご確認ください 当院では、保険証の適切な確認と診療録を円滑に作成する目的で、保険証の写し（白黒コピー）を控えさせてい ただいております。保険証の写しは一定期間保管後､責任をもって廃棄いたします。保険証の写しを控えることに ついて、どちらかに○をお願いいたします。 同意する ・ 同意しない ②以下の太枠内をご記入ください お 名 前 ご 住 所 フリガナ 性 別 （姓） 生 年 月 日 0：男 1：女 １：明治 年 （名） 〒 － 本人携帯 （ ２：大正 ） 月 ３：昭和 ４：平成 日 歳 - フリガナ 都道 府県 市区 町村 ①もしくは②に連絡がとれる自宅または、その他の連絡先をご記入ください 連 （ ） 絡 ① 自宅 先 ②その他 （ ） - 名前） ③受診希望される科に○印をつけてください コード 受 診 科 続柄） （診療科がわからない場合は 窓口の看護師にお尋ねください） 01 02 03 04 05 06 08 09 10 11 12 13 13 15 16 18 19 20 21 22 23 25 26 27 28 30 31 33 34 呼 吸 器 ・ ア レ ル ギ ー 内 科 腎消 臓化 器 内内 科科 血循 液環 器 内都道 内 科科 神 経 内 科 消 化 器 一 般 外 科 脳 神 経 外 科 整 形 外 科 リ 形 ハ 成 ビ 外 リ 科 テ ー ・ 市区 シ 美 ョ 容 ン 外 科 科 産婦小耳 鼻 人児咽 喉 科科科科 泌放麻心小救 臓 急 尿射 血児 酔管 医 器線 外学 外 科科科科科科 リ ウ マ チ 膠 原 病 内 科 糖 尿 病 代 謝 内 分 泌 内 科 腫感 瘍染 症 内内 科科 東 洋 医 学 科 総 合 診 療 部 呼 吸 器 外 科 乳 腺 内 分 泌 外 科 ④下記に該当する項目がある場合○印をつけてください 紹介状お持ちの方 仕事中･通勤途中の傷病の方(労災) 交通事故に遭われた方 セカンドオピニオン希望の方 健康診断を希望の方 妊婦の方､妊娠の可能性がある方 以下、事務記入欄 新患 科初診 各種変更 選定療養費説明済み 保険変更 → 氏名変更 → 住所変更 フェイスシート発行済 1L 1S 1Ｍ *12 2科目 保険証確認済み ID発行 003+01 ラベル ＣＤ-Ｒ 予約あり → 診察 ・ 検査 備 考 最終履歴 ID忘れ オーダー 保険証 受付 科 年 月 日 登録 案内 画面確認 続柄確認
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