Z.S.S racing 走行会開催日：2016 年 1 月 31 日（日）開催場所：オートポリスレイクサイドエントリー費：８，５００円（保険料込） W 走行：+５，０００円同乗走行：５００円（同クラス内で１台の車を２人が交代で走行する場合のみ。別クラスでの W 走行は、通常のエントリー費がかかります。） ※必要事項を記入の上 FAX にてお申し込み下さい。 FAX：092-952-7450 生年月日フリガナ氏名住所印 ○ 性 TEL 別月男日・満歳女携帯電話エントリー車名型式参加クラス同ビギナー乗走行色・ミドル・ W 者フリガナ氏年エキスパート走行者フリガナ名印 ○ 氏名印 ○ ―誓約書― 私は本イベント参加にあたり、関連して起こった死亡、負傷その他の事故で私自身及び同行の見学者が受けた損害について、決して主催者及び走行会関係者、協賛各社、ならびに駐車場管理者、他の競技者などに対して非難したり責任を追及したり、損害賠償を請求しない事を誓います。万一、私及び同行の見学者などの第三者との事故等でも当事者間で処理する事を誓います。参加申込書の内容について相違ない事を誓うとともに、運転者は当走行会に対して基準能力を持ち、参加車両についてもコース又はスピードに対して適格であり、安全に走行が可能であることを誓います。車両の安全性、運転者の安全装備、その他当走行会参加にまつわる全ては運転者の自己責任のもとに行われる事を誓います。当走行会運営の際の注意を守らない場合、及び当走行会の関係者の指示に従わない場合、走行を停止させられても意義を申し立てない事を誓います。主催者殿記入日付 2016 年月日運転者署名印 ○ 親権者署名印 ○ 同乗者署名印 ○ W 走行者署名印 ○ お問合せテクニカルファクトリーブレイン address 〒811-1233 福岡県筑紫郡那珂川町市ノ瀬 398-2 tel/fax 092-952-7350 / 092-952-7450 【振込先】ジャパンネット銀行本店営業部普通 2467730 名義カイバラユウジ