委任状 代理人（受託者）の現住所 代理人（受託者）の氏名 私は、上記の者を代理人と定め、下記の権限を委任します。 記 １ 帰還困難区域等への一時立入りにおいて、自宅から指定する物品を持ち出すこと ２ その他、上記に関連する一切の事項 平成 年 月 日 委任者の現住所 委任者の氏名 印 ********************************************************************************* 【 注意事項 】 １．不正に作成された委任状を提出した場合は、有印私文書偽造罪に問われる場合があり ます。 ２．代理人による下記の行為が確認された場合は、当該代理人の次回以降の立入りをお断 りすることがあります。 ・他人の敷地に許可無く入り込むこと ・ゴミ等を不法投棄すること ・許可無く公道や他人の敷地に動物のエサを撒くこと
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