委任状
代理人（受託者）の現住所
代理人（受託者）の氏名
私は、上記の者を代理人と定め、下記の権限を委任します。
記
１
帰還困難区域等への一時立入りにおいて、自宅から指定する物品を持ち出すこと
２
その他、上記に関連する一切の事項
平成
年
月
日
委任者の現住所
委任者の氏名
印
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【 注意事項 】
１．不正に作成された委任状を提出した場合は、有印私文書偽造罪に問われる場合があり
ます。
２．代理人による下記の行為が確認された場合は、当該代理人の次回以降の立入りをお断
りすることがあります。
・他人の敷地に許可無く入り込むこと
・ゴミ等を不法投棄すること
・許可無く公道や他人の敷地に動物のエサを撒くこと