代理人選任届（委任状）
平成　年　月　日　明石市長様
住　所
氏　名
印
生年月日
明治　・　大正　・　昭和　・　平成　・　西暦　年　月　日
私は、下記の者を代理人として、このたび次の権限を委任しましたのでお届けします。
【住民異動届】
市外から転入　／　市外へ転出　／　市内の転居　／　世帯変更（　分離　・　合併　・　主変更　）
【住民票の写し】
委任事項
世帯全員　／世帯一部　を（　）通　※一部の場合、必要な人の氏名（　）
※住民票の写しに記載を希望する項目があれば、☑を記入してください。
※委任される □世帯主からみた続柄　□本籍（国籍）
※☑がなければ、その項目は
ものを○で囲
省略します。
んでください 外国人住民固有項目　□在留資格等　□通称履歴
【その他】
上記以外の委任事項を記入してください。（例「国民健康保険に関する手続き」等）
住　所
代理人
氏　名
※上記は必ず全て委任者（本人）が記入し、署名押印してください。
※窓口に来られる方（代理人）の本人確認書類を提示してください。