代理人選任届（委任状） 平成 年 月 日 明石市長様 住 所 氏 名 印 生年月日 明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成 ・ 西暦 年 月 日 私は、下記の者を代理人として、このたび次の権限を委任しましたのでお届けします。 【住民異動届】 市外から転入 ／ 市外へ転出 ／ 市内の転居 ／ 世帯変更（ 分離 ・ 合併 ・ 主変更 ） 【住民票の写し】 委任事項 世帯全員 ／世帯一部 を（ ）通 ※一部の場合、必要な人の氏名（ ） ※住民票の写しに記載を希望する項目があれば、☑を記入してください。 ※委任される □世帯主からみた続柄 □本籍（国籍） ※☑がなければ、その項目は ものを○で囲 省略します。 んでください 外国人住民固有項目 □在留資格等 □通称履歴 【その他】 上記以外の委任事項を記入してください。（例「国民健康保険に関する手続き」等） 住 所 代理人 氏 名 ※上記は必ず全て委任者（本人）が記入し、署名押印してください。 ※窓口に来られる方（代理人）の本人確認書類を提示してください。
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